Omkeerbare secundaire myelofibrose of klonale myeloproliferatieve stoornis

Pulmonale arteriële hypertensie: Pulmonale arteriële hypertensie (PAH) is een ziekte die voornamelijk de kleine precapillaire longvaten aantast. Het wordt gekenmerkt door aanhoudende verhoging van de pulmonale vasculaire weerstand (PVR). Zonder therapie treden uiteindelijk hartfalen en overlijden op. PAH komt voor in een idiopathische vorm, primaire pulmonale hypertensie (PPH), en in combinatie met andere aandoeningen zoals bindweefselaandoeningen of aangeboren hartaandoeningen (CHZ). PAH blijft een ziekte met onbekende etiologie. Tot voor kort was de prognose voor PAH slecht, met een mediane overleving van minder dan 3 jaar.

Prostacycline (PGI2) is het belangrijkste product van arachidonzuur in alle vasculaire endotheel. Het is een krachtige vasodilatator in alle vaatbedden. Bovendien is het een krachtige endogene remmer van de aggregatie van bloedplaatjes en de groei van gladde spieren. De prostacyclinereceptor (IP) bevindt zich op verschillende celtypen, waardoor prostacycline een scala aan biologische acties kan uitoefenen door middel van het verhogen van intracellulaire niveaus van cAMP door activering van adenylaatcyclase. Het stabiele, gevriesdroogde zoutpreparaat van prostacycline staat bekend als epoprostenol en is beschikbaar voor intraveneuze toediening onder de merknaam Flolan (Glaxo Wellcome, Research Triangle Park, N.C.). De eerste gerandomiseerde klinische studie naar PPH toonde aan dat epoprostenol de kwaliteit van leven, hemodynamica, inspanningstolerantie en overleving verbeterde gedurende een periode van 12 weken. Epoprostenol is de standaardbehandeling geworden voor patiënten met vergevorderde PPH. Onlangs is aangetoond dat chronisch intraveneus epoprostenol een effectieve therapie is om de levenskwaliteit en overleving op lange termijn van patiënten met PPH te verbeteren. Epoprostenol verbetert ook de hemodynamica, het inspanningsvermogen en de kwaliteit van leven (maar niet de overleving) bij PAH geassocieerd met CHD en bindweefselziekte.

Bijwerkingen van epoprostenol-infusie zijn huiduitslag, hoofdpijn, kaakpijn, beenpijn, diarree, misselijkheid, katheterinfecties, pijn op de borst, angst duizeligheid, bradycardie, kortademigheid, buikpijn, musculoskeletale pijn, tachycardie, griepachtige symptomen en angst / nervositeit . Trombocytopenie wordt vaak gezien bij patiënten met PPH die worden behandeld met PG12. Af en toe treedt een afname van andere bloedcellijnen op, wat leidt tot bloedarmoede of pancytopenie. Soms worden splenomegalie en hypersplenisme waargenomen. Hoewel trombocytopenie is toegeschreven aan de antibloedplaatjeseffecten van prostacycline, is de pathofysiologie van pancytopenie slecht begrepen. Er zijn geen studies die trombocytopenie en andere hemopoëtische afwijkingen behandelen bij mensen met pulmonale hypertensie die epoprostenol krijgen. De mogelijkheid dat myelofibrose deze hematologische afwijkingen veroorzaakt, is niet onderzocht.

Primaire myelofibrose is een myeloproliferatieve aandoening die doorgaans wordt gekenmerkt door pancytopenie, splenomegalie, een leuko-erytroblastisch bloeduitstrijkje, fibrose op het beenmergonderzoek en myeloïde metaplasie. Zoals alle myeloproliferatieve aandoeningen, is het te wijten aan somatische mutatie en klonale proliferatie van hematopoëtische voorlopers. Fibrose treedt secundair op door cytokines die worden uitgescheiden door kwaadaardige cellen. Deze patiënten zijn symptomatisch vanwege cytopenieën. Beenmergfalen en transformatie naar acute myeloïde leukemie is de belangrijkste reden voor mortaliteit bij deze patiënten. Verhoogde bloedspiegels van hematopoietische voorlopers (geïdentificeerd door positiviteit voor het CD34-antigeen) zijn goed gedocumenteerd en correleren met de prognose. Daarom zijn twee belangrijke identificerende kenmerken van primaire myelofibrose in tegenstelling tot secundaire fibrose van het beenmerg: 1) klonale hematopoëse en 2) hoge CD34-positieve hematopoëtische voorlopers.

We veronderstellen daarom dat deze twee normaal zullen zijn bij patiënten met secundaire myelofibrose en ons zullen helpen de twee entiteiten te onderscheiden.

Clonaliteitsstudies: Clonaliteit is gebaseerd op het principe van X-chromosoominactivatie en dus kunnen voor klonaliteitsstudies alleen vrouwen als proefpersoon worden gebruikt. Het is gebaseerd op het principe dat hoewel vrouwelijke cellen twee X-chromosomen hebben, er één willekeurig wordt geïnactiveerd tijdens de vroege embryonale ontwikkeling en dat vrouwelijk weefsel dus een mengsel is van cellen die x-chromosoomgenen van de vader of de moeder tot expressie brengen. In de eerste stap zal DNA-analyse 5 exonische polymorfismen bestuderen voor de X-chromosoomgenen waarvan eerder is aangetoond dat ze nuttig zijn voor deze doeleinden. Als een van de vijf loci heterozygoot is, wordt gezegd dat het onderwerp informatief is voor klonaliteit. Studies die als volgt zullen verlopen: De verse bloedplaatjes en granulocyten zullen worden geïsoleerd en het RNA zal worden geïsoleerd en later worden gebruikt voor reverse transcriptie naar cDNA dat vervolgens zal worden geanalyseerd op X-chromosoom allelische gebruiksratio door middel van enkelstrengs conformationele polymorfismen (SSCP). Als slechts één allel tot expressie wordt gebracht in bloedplaatjes of granulocyten, wordt gezegd dat de patiënt klonaal is en voorstander is van een diagnose van myeloproliferatieve aandoening (zoals AMM), terwijl polyklonaal bloed (zowel X-chromosoom-allelen uitgedrukt in bloedplaatjes als granulocyten) compatibel is met secundaire myelofibrose .

Een directe immunofluorescente kleuringsmethode met drie kleuren zal worden gebruikt bij de evaluatie van CD34+-cellen. In onze voorlopige ervaring observeerden we vier met Flolan behandelde patiënten met PPH die splenomegalie, anemie en/of trombocytopenie hadden. Al deze patiënten hadden ernstige beenmergfibrose. Het doel van deze studie is om te bepalen of de incidentie van beenmergfibrose bij deze patiëntenpopulatie primair of secundair is, en of een secundair effect een fibrose is die naar verwachting van voorbijgaande aard is en verdwijnt na stopzetting van Flolan.

Deelnemende proefpersonen zullen patiënten de volgende onderzoeken ondergaan:

1. Geschiedenis en lichamelijk onderzoek
2. Perifeer bloeduitstrijkje
3. Beenmergonderzoek om de aanwezigheid en ernst van fibrose te bepalen. Het voor diagnostische doeleinden afgenomen beenmergmonster wordt door drie onafhankelijke hematologen/hematopathologen gemaskeerd onderzocht op de aanwezigheid van fibrose volgens routinematige methoden.

4. Bloed: Er wordt 30 cc bloed afgenomen

   1. Clonaliteitsonderzoeken (alleen vrouwelijke proefpersonen),
   2. CD34-kwantificering.
   3. Verdere studies zullen worden gedaan om de afwijkende handel in hemopoëtische stamcellen, de adhesiemoleculen en eventuele ziektegerelateerde genen, zoals JAK2V617F en cMPL, te volgen, indien geïndiceerd.
   4. Bovenstaande onderzoeken zullen worden herhaald bij patiënten die een longtransplantatie ondergaan 3 maanden, 6 maanden en 1 jaar na de transplantatie.