Argatroban versus Lepirudin u kriticky nemocných pacientů (ALiCia)

Kriticky nemocní pacienti mají zvýšené riziko rozvoje hluboké žilní trombózy v důsledku imobilizace a/nebo základního onemocnění. Obvykle se u těchto pacientů používá k antikoagulaci heparin. Závažnou komplikací heparinové terapie je však heparinem indukovaná trombocytopenie typu II (HIT). HIT je imunitně zprostředkovaný syndrom způsobený protilátkami namířenými proti heparin-PF4-komplexu, které se vážou na krevní destičky přes Fc část, a tím aktivují destičky způsobující agregaci a hyperkoagulabilitu. S HIT tak paradoxně při podávání heparinu dokonce stoupá riziko trombózy a orgánového poškození. HIT je spojena s významnou morbiditou a mortalitou, pokud není rozpoznána. Pacienti, u kterých se během léčby heparinem rozvine trombocytopenie a/nebo trombóza, jsou proto podezřelí na HIT a musí dostávat alternativní antikoagulancia2.

Přímý inhibitor trombinu lepirudin (Refludan®) je stejně účinný jako heparin v prevenci hluboké žilní trombózy a plicní embolie3. Eliminační poločas lepirudinu je v průměru 60 minut, ale při selhání ledvin se může prodloužit až na 48 hodin. U kriticky nemocných pacientů se často rozvine akutní renální selhání vyžadující kontinuální renální substituční terapii. Pokud je tedy lepirudin u těchto pacientů používán, je nutná intenzivní úprava dávky, aby se zabránilo akumulaci a závažnému krvácení. Naproti tomu je zapotřebí účinná antikoagulace, aby se zabránilo tvorbě sraženin v mimotělním oběhu, protože srážení podstatně zvyšuje rizika pacientů a náklady na léčbu.

Argatroban (Argatra®), další přímý inhibitor trombinu, se nedávno ukázal jako bezpečný a účinný v prevenci hluboké žilní trombózy u pacientů s HIT. Zajímavé je, že argatroban je eliminován jaterním metabolismem. U pacientů s renálním selháním proto není nutná žádná úprava úvodní dávky. Předběžné zprávy dokumentují proveditelnost argatrobanu pro antikoagulaci během hemodialýzy. Údaje z pozorování u pacientů podstupujících kontinuální hemodialýzu naznačují, že životnost filtrů během antikoagulace argatrobanem není omezena kvůli tvorbě sraženin. Argatroban by tedy byl bezpečnější a účinnější než lepirudin u kriticky nemocných pacientů vyžadujících kontinuální renální substituční terapii.

Proto navrhujeme prospektivní randomizovanou dvojitě zaslepenou studii k ověření hypotéz, že argatroban významně zvyšuje účinnost a bezpečnost renální substituční terapie měřenou jako životnost hemodialyzačních filtrů ve srovnání s lepirudinem.