Argatroban kontra lepirudyna u pacjentów w stanie krytycznym (ALiCia)

Pacjenci w stanie krytycznym są narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju zakrzepicy żył głębokich z powodu unieruchomienia i/lub choroby podstawowej. Zazwyczaj heparyna jest stosowana jako antykoagulacja u tych pacjentów. Jednak poważnym powikłaniem leczenia heparyną jest małopłytkowość indukowana heparyną typu II (HIT). HIT jest zespołem o podłożu immunologicznym, wywołanym przez przeciwciała skierowane przeciwko kompleksowi heparyna-PF4, który wiąże się z płytkami krwi poprzez część Fc, aktywując w ten sposób płytki, powodując agregację i nadkrzepliwość. Tak więc w przypadku HIT ryzyko zakrzepicy i uszkodzenia narządów paradoksalnie wzrasta nawet podczas podawania heparyny. Nierozpoznany HIT wiąże się ze znaczną chorobowością i śmiertelnością. Dlatego chorzy, u których podczas leczenia heparyną wystąpi małopłytkowość i/lub zakrzepica, są podejrzani o HIT i muszą otrzymywać alternatywne antykoagulanty2.

Lepirudyna, bezpośredni inhibitor trombiny (Refludan®), jest równie skuteczna jak heparyna w profilaktyce zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej3. Okres półtrwania lepirudyny w fazie eliminacji wynosi średnio 60 min, ale w niewydolności nerek może się wydłużyć nawet do 48 godzin. U pacjentów w stanie krytycznym często rozwija się ostra niewydolność nerek wymagająca ciągłej terapii nerkozastępczej. Tak więc, jeśli lepirudyna jest stosowana u tych pacjentów, konieczne jest intensywne dostosowanie dawki, aby uniknąć kumulacji i ciężkiego krwawienia. Z kolei skuteczne leczenie przeciwzakrzepowe jest konieczne, aby zapobiec tworzeniu się skrzepów w obwodzie pozaustrojowym, ponieważ krzepnięcie znacznie zwiększa ryzyko i koszty leczenia pacjentów.

Ostatnio wykazano, że argatroban (Argatra®), inny bezpośredni inhibitor trombiny, jest bezpieczny i skuteczny w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich u pacjentów z HIT. Co ciekawe, argatroban jest eliminowany na drodze metabolizmu wątrobowego. Dlatego nie ma konieczności dostosowania dawki początkowej u pacjentów z niewydolnością nerek. Wstępne raporty dokumentują wykonalność argatrobanu w antykoagulacji podczas hemodializy. Dane obserwacyjne u pacjentów poddawanych ciągłej hemodializie sugerują, że czas życia filtrów podczas antykoagulacji argatrobanem nie jest ograniczony ze względu na tworzenie się skrzepów. Zatem argatroban byłby bezpieczniejszy i skuteczniejszy niż lepirudyna u krytycznie chorych pacjentów wymagających ciągłej terapii nerkozastępczej.

Dlatego proponujemy prospektywne randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą w celu sprawdzenia hipotez, że argatroban istotnie zwiększa skuteczność i bezpieczeństwo terapii nerkozastępczej mierzone czasem życia filtrów do hemodializy w porównaniu z lepirudyną