Argatroban versus Lepirudin bei kritisch kranken Patienten (ALiCia)

Kritisch kranke Patienten haben aufgrund der Ruhigstellung und/oder der Grunderkrankung ein erhöhtes Risiko, eine tiefe Venenthrombose zu entwickeln. Üblicherweise wird bei diesen Patienten Heparin zur Antikoagulation eingesetzt. Eine schwerwiegende Komplikation der Heparintherapie ist jedoch die heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT). HIT ist ein immunvermitteltes Syndrom, das durch gegen den Heparin-PF4-Komplex gerichtete Antikörper verursacht wird, die über den Fc-Teil an Blutplättchen binden und dadurch Blutplättchen aktivieren, was zu Aggregation und Hyperkoagulabilität führt. Somit steigt bei HIT paradoxerweise sogar das Risiko von Thrombosen und Organschäden während der Heparingabe an. HIT ist mit erheblicher Morbidität und Mortalität verbunden, wenn sie nicht erkannt wird. Daher sind Patienten, die während einer Heparintherapie eine Thrombozytopenie und/oder Thrombose entwickeln, HIT-verdächtig und müssen alternative Antikoagulanzien erhalten2.

Der direkte Thrombininhibitor Lepirudin (Refludan®) ist bei der Vorbeugung von tiefer Venenthrombose und Lungenembolie ebenso wirksam wie Heparin3. Die Eliminationshalbwertszeit von Lepirudin beträgt durchschnittlich 60 Minuten, kann aber bei Nierenversagen auf bis zu 48 Stunden ansteigen. Kritisch kranke Patienten entwickeln häufig ein akutes Nierenversagen, das eine kontinuierliche Nierenersatztherapie erfordert. Wenn Lepirudin bei diesen Patienten angewendet wird, ist daher eine intensive Dosisanpassung erforderlich, um eine Akkumulation und schwere Blutungen zu vermeiden. Im Gegensatz dazu ist eine wirksame Antikoagulation erforderlich, um die Bildung von Gerinnseln im extrakorporalen Kreislauf zu verhindern, da die Gerinnung die Risiken und Kosten der Therapie für den Patienten erheblich erhöht.

Argatroban (Argatra®), ein weiterer direkter Thrombininhibitor, hat sich kürzlich als sicher und wirksam bei der Prävention tiefer Venenthrombosen bei Patienten mit HIT erwiesen. Interessanterweise wird Argatroban durch den hepatischen Metabolismus eliminiert. Daher ist bei Patienten mit Nierenversagen keine anfängliche Dosisanpassung erforderlich. Vorläufige Berichte belegen die Machbarkeit von Argatroban zur Antikoagulation während der Hämodialyse. Beobachtungsdaten bei Patienten, die sich einer kontinuierlichen Hämodialyse unterziehen, legen nahe, dass die Lebensdauer der Filter während der Antikoagulation mit Argatroban nicht durch Gerinnselbildung begrenzt ist. Somit wäre Argatroban bei kritisch kranken Patienten, die eine kontinuierliche Nierenersatztherapie benötigen, sicherer und wirksamer als Lepirudin.

Daher schlagen wir eine prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie vor, um die Hypothesen zu testen, dass Argatroban die Wirksamkeit und Sicherheit der Nierenersatztherapie, gemessen an der Lebensdauer von Hämodialysefiltern, im Vergleich zu Lepirudin signifikant erhöht