Vitamin A a reakce na vakcínu proti chřipce matky a kojence

Chorobnost na chřipku postihuje celou populaci a má obrovský dopad na ekonomickou zátěž a systém zdravotní péče, zejména způsobuje závažná onemocnění u malých kojenců ve věku 0-6 měsíců. Nedávné studie ukazují vysokou míru chřipkových onemocnění a hospitalizací mezi kojenci v této věkové skupině v průmyslových zemích (Chiu a kol., 2002; Poehling a kol., 2006) a dětská úmrtnost související s chřipkou je nejvyšší u malých kojenců před 6. měsícem věku ( Bhat a kol., 2005). Bohužel inaktivovaná vakcína proti chřipce se pro tuto věkovou skupinu nedoporučuje, ale těhotné ženy mohou být očkovány během 2. - 3. trimestru. Strategie pasivní imunizace (od matky) kojenců je tedy účinným způsobem boje s touto infekcí u malých kojenců. Tento přístup přijatý v USA od roku 1997 a doporučený WHO od roku 2005.

Horní dýchací cesty jsou portálem vstupu viru a primárním místem replikace (Gluck et al., 1994; Muszkat et al., 2000). Důležitost přítomnosti účinných slizničních protilátek v místě vstupu viru je tedy zásadní pro neutralizaci viru a prevenci infekce (Meitin et al., 1994). Sekreční IgA (sIgA) je primární slizniční protilátka, která představuje ~70 % celkové produkce protilátek v těle (Brandtzaeg, 1994). Bylo prokázáno, že sIgA zprostředkovává nosní slizniční imunitu proti chřipce (Renegar & Small, 1991), a proto naznačuje důležitost vakcinačních strategií, které spouštějí produkci specifických protilátek na slizničních površích, stejně jako důležitost dietních živin pro spuštění uvolňování slizničních neuropeptidů. nezbytné pro udržení slizničního imunitního systému (Renegar et al., 2001). Řada klinických studií zkoumala vliv suplementace vitaminu A u lidí na ukazatele slizniční imunity. Suplementace těhotným ženám infikovaným virem lidské imunodeficience je spojena se zlepšenou propustností střeva u jejich kojenců ve 14. týdnu, jak bylo měřeno testem vylučování močí laktulóza/mannitol (L/M) (Filteau et al., 1999). Zatímco suplementace vitaminu A během těhotenství (Semba et al., 1999) nebo v časném poporodním období (Filteau et al., 2001) nevykazuje žádný vliv na celkový sIgA v mateřském mléce, spíše bylo prokázáno, že vitamin A v mléce inhibuje růst jak obalené, tak neobalené viry (Clarke & May, 2000). Celková hladina sIgA u dětí s dostatkem vitaminu A však byla zjištěna významně vyšší než u dětí s nedostatkem vitaminu A (Lin et al., 2007). Na zvířecím modelu suplementace vitaminem A zvyšuje jak celkové, tak antigenně specifické buňky obsahující sIgA ve sliznici, což zase zlepšuje míru přežití (Nikawa et al., 2001). žádná studie nezkoumá účinek prenatálního suplementace vitaminem A a vakcinace na specifické slizniční odpovědi sIgA na vakcínu u potomků. I když mateřský IgA není transplacentárně přenášen na kojence, zvýšený obsah vitaminu A a vakcinačního specifického sIgA v mateřském mléce v důsledku suplementace mateřským vitaminem A může zvýšit nazální sIgA odpovědi kojenců, což může poskytnout zlepšenou pasivní ochranu u malých kojenců.

V naší nedávné studii (Mother'SGift Project, financovaný Thrasher Research Fund) jsme zjistili, že očkování matek proti chřipce může podstatně snížit chřipkové onemocnění u malých kojenců do 6 měsíců věku v Bangladéši (Zaman et al., 2008). Na druhé straně je prevalence nedostatku vitaminu A u těhotných žen v Bangladéši i v jiných rozvojových zemích velmi vysoká. Více než polovina těhotných žen v Bangladéši konzumuje méně vitaminu A, než je doporučená dieta, a má nízký stav vitaminu A (sérový retinol <1•05 μmol/l), přičemž přibližně jedna pětina z nich je klasifikována jako deficitní (sérový retinol <0 •70 μmol/L) (Ahmed et al., 2003; Lee et al., 2008). Nicméně existují přesvědčivé vědecké důkazy naznačující, že několik aspektů vrozené i adaptivní imunity je ohroženo klinickým a subklinickým nedostatkem vitaminu A (Stephensen, 2001). V jiné studii jsme pozorovali významnou pozitivní souvislost mezi primární vakcínou proti žluté zimnici specifickou blastogenezí lymfocytů / protilátkovými odpověďmi a zásobou vitaminu A v těle (Ahmad et al., 2008). S ohledem na potenciální imunitní regulační úlohu vitaminu A je tedy zajímavé prozkoumat, zda by suplementace vitaminu A u matek spolu s očkováním proti chřipce mohla být použita jako intervenční strategie veřejného zdraví pro boj s chřipkovou infekcí a nedostatkem vitaminu A současně u matek a mláďat. kojenců v rozvojových zemích.

Design a metody výzkumu:

Místo studie: Tato studie bude provedena na ICDDR,B; Dháka, Bangladéš. Tři městské porodnické kliniky umístěné v oblasti Mirpur ve městě Dháka budou vybrány pro oslovení matek, které navštíví kliniku v prvním trimestru a které jsou bydlištěm blízké komunity.

Předmět studie: Kritériem pro zařazení je zapsat matky na začátku druhého trimestru (tj. přibližně 12 týdnů těhotenství), ochotni zůstat v Dháce během těhotenství a ochotni přijmout na klinice při porodu. Gestační věk bude určován na základě LMP, která je sama o sobě hlášena, což je pravděpodobně ve většině případů podhodnoceno. V této navrhované studii bude přijatelná dvoutýdenní variace. Kritéria vyloučení jsou: anamnéza systémového onemocnění, předchozí komplikovaná těhotenství nebo předčasný porod, potrat, vrozená anomálie a přecitlivělost na vakcínu proti chřipce nebo přijetí vakcíny.

Přehled experimentálního designu: Toto je placebem kontrolovaná, dvojitě maskovaná a randomizovaná studie. Celkový design studie je naznačen na obrázku 1, časová osa a hypotetické trvání navrhovaných činností souvisejících s protokolem jsou znázorněny v tabulce 1. Abychom umožnili naplánování odběru, skladování a analýzy vzorků s počtem najatých terénních ošetřovatelů a laboratorních zařízení, která budou k dispozici, plánujeme do této studie v prvním tříměsíčním období zařadit přibližně pět těhotných matek týdně ( Stůl 1). Od matek bude získán informovaný písemný souhlas. Šedesát šest těhotných žen bude randomizováno tak, aby dostávaly buď týdně 10 000 IU vitaminu A nebo placebo (kukuřičný olej) tobolky a krev jim bude odebrána pro hodnocení sérového vitaminu A. Randomizace bude stratifikována třemi klinikami pomocí vyváženého blokového designu. Tato týdenní suplementace bude pokračovat až do 6 měsíců po porodu. Doplňující dávka vitaminu A použitá v této studii je podobná dávkám užívaným týdně u těhotných žen v jiných studiích (Semba et al., 1999; Cox et al., 2006) a ukázalo se, že jsou bezpečné. Terénní pracovníci dodají dokrmy maminkám osobně a budou přímo sledovat jejich spotřebu. Ve 26.–28. týdnu těhotenství dostanou všechny matky inaktivovanou, trivalentní vakcínu proti chřipkovému viru (GlaxoSmithKline; Drážďany, Německo). Standardní inaktivované kmeny trivalentní chřipky A/H3N2, A/H1N1 a B podle doporučení WHO pro severní polokouli budou pro tento projekt získány z komerčních zdrojů. Studijní lékař podá vakcínu intramuskulárně. Při porodu bude odebrána pupečníková krev a kolostrum pro stanovení IgG a sIgA specifických pro chřipku, stejně jako koncentrace vitaminu A. Zaznamenává se také porodní hmotnost a délka novorozenců. V 6 měsících bude odebráno mateřské mléko pro stanovení vitaminu A a specifického sIgA viru chřipky a bude odebrána venózní krev (2–3 ml) od kojenců (ve věku 6 měsíců) pro stanovení specifického IgG pro vitamin A a virus chřipky. jako výplachy nosu kojenců pro stanovení sIgA specifického pro chřipkový virus. Naše navrhovaná studie nebude bránit stávající prenatální péči o matky, jako je suplementace folátem/železem nebo stávající program očkování kojenců v Bangladéši.

Randomizace: Každá matka dostane jedinečné náhodně vygenerované identifikační číslo, které bude označovat studijní skupinu, do které je zařazena. Stejné ID bude uvedeno na lahvičce obsahující 60 tobolek. Pracovníci v terénu budou tyto kapsle používat pro týdenní suplementaci, aby bylo zajištěno, že ID číslo matky a ID láhve budou stejné. Třetí strana (laboratoře ACME, Dháka Bangladéš) připraví a dodá vitamin A nebo placebo kapsle v lahvích, označených ID čísly ze seznamu čísel. Odpovědní pracovníci o tom budou až do ukončení studia držet v tajnosti

Odběr vzorků: Periferní krev od matky, pupečníková krev, mlezivo, mateřské mléko, periferní krev a výplachy z nosu od kojenců budou odebírány, jak je popsáno na obrázku 1. Nosní sekrety budou získány zavedením knotů (bavlněných aplikátorů) do nosní dírky a jemným otáčením po dobu 90 s, jak bylo popsáno dříve (Wright et al., 1996). Knoty se extrahují do 1 ml PBS, odstředí se a shromáždí se supernatanty. Všechny vzorky budou zmrazeny, dokud nebudou testovány současně.

Sérologické hodnocení: Rozhodli jsme se prozkoumat humorální imunitní odpovědi pouze na jeden chřipkový antigen, protože účelem této navrhované studie je vyhodnotit účinek suplementace vitaminem A u matky na hladiny pasivních protilátek kojenců, a proto je rozumné zkoumat imunitní odpovědi. na jeden antigen. Budou testovány následující parametry specifické humorální imunity vitaminu A a chřipky A.

Hodnocení vitaminu A: Obsah vitaminu A v plazmě, séru, kolostru a mateřském mléce bude měřen standardní metodou HPLC zavedenou v laboratoři nutriční biochemie LSD.

Test inhibice hemaglutinace [HAI]: Titry protilátek HAI budou měřeny standardním mikrotitračním testem (Admon et al., 1997). 12 HA jednotek vybraného kmene vakcíny proti chřipce A bude přidáno do naředěného séra předem ošetřeného enzymem ničícím receptory (RDE, Sigma MO) a tepelnou inaktivací. Po inkubaci se přidají promyté kuřecí erytrocyty, dokud nedojde k sedimentaci v kontrolních jamkách. Titr HAI je inverzí k nejvyššímu ředění séra vykazujícího kompletní HAI.

Chřipkový specifický IgG a sIgA ELISA: Chřipkový virus A specifický IgG v séru/plazmě a sIgA v mlezivu, mateřském mléce a kojeneckém nosním výtěru budou analyzovány pomocí ELISA, jak bylo popsáno dříve s menší modifikací (Bruhl et al., 2000; Greenbaum et al. ., 2004). Stručně řečeno, imunodestičky budou potaženy purifikovaným chřipkovým antigenem získaným z NIBSC v koncentraci 2 ug/ml přes noc při 40 °C. a poté se přidají naředěné vzorky pro další inkubaci přes noc. Jako konjugáty budou použity HRP-konjugovaný anti-lidský IgG (BD-Pharmingen, CA) nebo myší anti-sIgA, značený peroxidázou (Alpco Diagnostics, NH). Pro sestrojení standardní křivky bude do každé destičky ELISA zavedeno sériové ředění shromážděných vzorků s libovolnou hodnotou. Celkový sIgA v mlezivu, mateřském mléce a kojeneckém nosním výtěru bude také stanoven pomocí soupravy EIA (Alpco Diagnostics), aby se upravila specifická odpověď sIgA na chřipku A s ohledem na celkovou sekreci sIgA.