Respuesta a la vitamina A y la vacuna contra la gripe maternoinfantil

La morbilidad de la influenza afecta a toda la población y tiene un enorme impacto sobre la carga económica y el sistema de atención de la salud, causando enfermedades graves en particular entre los bebés de 0 a 6 meses de edad. Estudios recientes muestran altas tasas de enfermedad por influenza y hospitalización entre los bebés de este grupo de edad en los países industrializados (Chiu et al., 2002; Poehling et al., 2006) y la mortalidad infantil relacionada con la influenza es más alta en los bebés pequeños antes de los 6 meses de edad ( Bhat et al., 2005). Desafortunadamente, la vacuna inactivada contra la influenza no se recomienda para este grupo de edad, pero las mujeres embarazadas pueden vacunarse durante el segundo y tercer trimestre. Por tanto, la estrategia de inmunización pasiva (de la madre) de los lactantes es la forma eficaz de combatir esta infección entre los lactantes pequeños. Este enfoque adoptado en EE. UU. desde 1997 y recomendado por la OMS desde 2005.

El tracto respiratorio superior es la puerta de entrada del virus y el sitio principal de replicación (Gluck et al., 1994; Muszkat et al., 2000). Por lo tanto, la importancia de la presencia de anticuerpos mucosos efectivos en el sitio de entrada del virus es esencial para neutralizar el virus y prevenir la infección (Meitin et al., 1994). La IgA secretora (sIgA) es el anticuerpo primario de la mucosa y representa ~70% de la producción total de anticuerpos del cuerpo (Brandtzaeg, 1994). Se ha demostrado que sIgA media la inmunidad de la mucosa nasal contra la influenza (Renegar & Small, 1991) y, por lo tanto, indica la importancia de las estrategias de vacunación que desencadenan la producción de anticuerpos específicos en las superficies de la mucosa, así como la importancia de los nutrientes dietéticos para desencadenar la liberación de neuropéptidos de la mucosa. necesaria para el mantenimiento del sistema inmunitario de las mucosas (Renegar et al., 2001). Varios ensayos clínicos examinaron el efecto de la suplementación con vitamina A en humanos sobre los indicadores de la inmunidad de las mucosas. La administración de suplementos a mujeres embarazadas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana se asocia con una mejor permeabilidad intestinal en sus bebés a las 14 semanas, según lo medido por la prueba de excreción urinaria de lactulosa/manitol (L/M) (Filteau et al., 1999). Si bien la suplementación con vitamina A durante el embarazo (Semba et al., 1999) o el período posparto temprano (Filteau et al., 2001) no muestra ningún efecto sobre la sIgA total en la leche materna, se ha demostrado que la vitamina A en la leche inhibe el crecimiento de tanto virus envueltos como no envueltos (Clarke & May, 2000). Sin embargo, el nivel total de sIgA de los niños con suficiente vitamina A se ha detectado significativamente más alto que el de los niños con deficiencia de vitamina A (Lin et al., 2007). En modelos animales, la suplementación con vitamina A aumenta las células que contienen sIgA total y específica de antígeno en la mucosa, lo que a su vez mejora la tasa de supervivencia (Nikawa et al., 2001) Durante la primera infancia, la leche materna es la fuente predominante de vitamina A y para Hasta la fecha, ningún estudio investiga el efecto de la suplementación con vitamina A prenatal y la vacunación en las respuestas de sIgA mucosal específicas de la vacuna en la descendencia. Si bien la IgA materna no se transfiere a través de la placenta a los bebés, el aumento de la vitamina A y la sIgA específica de la vacuna en la leche materna como resultado de la suplementación materna con vitamina A puede mejorar las respuestas de la sIgA nasal del bebé que, a su vez, puede proporcionar una protección pasiva mejorada entre los bebés pequeños.

En nuestro estudio reciente (Mother'SGift Project, financiado por Thrasher Research Fund), hemos detectado que la vacunación materna contra la influenza puede reducir sustancialmente la enfermedad de influenza en bebés pequeños de hasta 6 meses de edad en Bangladesh (Zaman et al., 2008). Por otro lado, la prevalencia de la deficiencia de vitamina A entre las mujeres embarazadas en Bangladesh, así como en otros países en desarrollo, es muy alta. Más de la mitad de las mujeres embarazadas en Bangladesh consumen menos vitamina A que la ingesta dietética recomendada y tienen un estado bajo de vitamina A (retinol sérico <1•05 μmol/L) con aproximadamente una quinta parte clasificada como deficiente (retinol sérico <0 •70 μmol/L) (Ahmed et al., 2003; Lee et al., 2008). No obstante, existe evidencia científica concluyente que sugiere que varios aspectos de la inmunidad innata y adaptativa están comprometidos por la deficiencia clínica y subclínica de vitamina A (Stephensen, 2001). En otro estudio, observamos una asociación positiva significativa entre las respuestas de blastogénesis/anticuerpos de linfocitos específicos de la vacuna viral primaria contra la fiebre amarilla y la reserva de vitamina A en el cuerpo (Ahmad et al., 2008). Por lo tanto, en vista de las posibles funciones de regulación inmunológica de la vitamina A, es de interés investigar si la suplementación materna con vitamina A junto con la vacunación contra la influenza podría usarse como una estrategia de intervención de salud pública para combatir tanto la infección por influenza como la deficiencia de vitamina A simultáneamente entre las madres y los jóvenes. bebés en los países en desarrollo.

Diseño y métodos de investigación:

Sitio de estudio: Este estudio se llevará a cabo en ICDDR,B; Daca, Bangladés. Se seleccionarán tres clínicas de maternidad urbanas ubicadas en el área de Mirpur de la ciudad de Dhaka para acercarse a las madres que visitan la clínica en el primer trimestre y que son la residencia de la comunidad cercana.

Sujeto de estudio: el criterio de inclusión es inscribir a las madres al comienzo del segundo trimestre (es decir, aproximadamente 12 semanas de gestación), dispuesta a permanecer en Dhaka durante el embarazo y dispuesta a ingresar en la clínica en el momento del parto. La edad gestacional estará determinada por el FUM autoinformado, que probablemente se subestime en la mayoría de los casos. Una variación de dos semanas será aceptable en este estudio propuesto. Los criterios de exclusión son: antecedentes de enfermedad sistémica, embarazos previos complicados o de parto pretérmino, aborto, anomalía congénita e hipersensibilidad a la vacuna antigripal o haber recibido la vacuna.

Descripción general del diseño experimental: este es un ensayo aleatorio, doble ciego y controlado con placebo. El diseño general del estudio se describe en la Figura 1, el cronograma y la duración hipotética de las actividades relacionadas con el protocolo propuesto se ilustran en la Tabla 1. Para permitir la programación de la recolección, el almacenamiento y el ensayo de muestras con la cantidad de asistentes de campo contratados y las instalaciones de laboratorio que estarán disponibles, planeamos ingresar aproximadamente cinco madres embarazadas por semana en este estudio en el primer período de tres meses del estudio ( Tabla 1). Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de las madres. Sesenta y seis mujeres embarazadas serán aleatorizadas para recibir 10.000 UI de vitamina A semanalmente o cápsulas de placebo (aceite de maíz) y se recolectará sangre para la evaluación de la vitamina A sérica. La aleatorización se estratificará por tres clínicas utilizando un diseño de bloques equilibrados. Esta suplementación semanal continuará hasta los 6 meses posparto. La dosis suplementaria de vitamina A que se utilizará en este estudio es similar a las dosis utilizadas semanalmente entre mujeres embarazadas en otros estudios (Semba et al., 1999; Cox et al., 2006) y se ha demostrado que es segura. Los trabajadores de campo entregarán personalmente los suplementos a las madres y observarán directamente su consumo. A las 26-28 semanas de gestación, todas las madres recibirán la vacuna trivalente inactivada contra el virus de la influenza (GlaxoSmithKline; Dresden, Alemania). Las cepas estándar inactivadas trivalentes de influenza A/H3N2, A/H1N1 y B recomendadas por la OMS para el hemisferio norte se obtendrán de fuentes comerciales para este proyecto. El médico del estudio administrará la vacuna por vía intramuscular. En el momento del parto, se recolectará sangre del cordón umbilical y calostro para la evaluación de IgG y sIgA específicos de influenza, respectivamente, así como para la concentración de vitamina A. También se registrará el peso al nacer y la longitud de los recién nacidos. A los 6 meses, se recolectará leche materna para la evaluación de sIgA específica para la vitamina A y el virus de la influenza y se obtendrá sangre venosa (2-3 ml) de bebés (6 meses de edad) para la evaluación de IgG específica para la vitamina A y el virus de la influenza. como lavados nasales de lactantes para la evaluación de sIgA específica del virus de la gripe. Nuestro estudio propuesto no obstaculizará la atención prenatal existente para las madres, como la suplementación con folato/hierro o el programa de vacunación infantil existente en Bangladesh.

Aleatorización: Cada madre recibirá un número de identificación único generado aleatoriamente, que indicará el grupo de estudio al que está asignada. La misma ID se etiquetará en el frasco que contiene 60 cápsulas. Los asistentes de campo usarán estas cápsulas para la suplementación semanal asegurándose de que el número de identificación de la madre y la identificación del biberón sean los mismos. Un tercero (laboratorios ACME, Dhaka Bangladesh) preparará y suministrará cápsulas de vitamina A o placebo en frascos, etiquetados con números de identificación de una lista de números. El personal responsable lo mantendrá confidencial hasta el final del estudio.

Recolección de muestras: La sangre periférica de la madre, la sangre del cordón umbilical, el calostro, la leche materna, la sangre periférica y los lavados nasales de los bebés se recolectarán como se describe en la Figura 1. Las secreciones nasales se obtendrán introduciendo mechas (aplicadores de algodón) en la fosa nasal y girando suavemente durante 90 segundos como se describió anteriormente (Wright et al., 1996). Las mechas se extraerán en 1 ml de PBS, se centrifugarán y se recogerán los sobrenadantes. Todas las muestras se congelarán hasta que se analicen simultáneamente.

Evaluación serológica: hemos optado por investigar las respuestas inmunitarias humorales solo a un antígeno de influenza porque el propósito de este estudio propuesto es evaluar el efecto de la suplementación materna con vitamina A en los niveles de anticuerpos pasivos de los bebés, por lo que es prudente investigar las respuestas inmunitarias. a un antígeno. Se evaluarán los siguientes parámetros de vitamina A e inmunidad humoral específica contra la influenza A.

Evaluación de vitamina A: el contenido de vitamina A en plasma, suero, calostro y leche materna se medirá mediante el método HPLC estándar en el Laboratorio de Bioquímica Nutricional de LSD.

Prueba de inhibición de la hemaglutinación [HAI]: los títulos de anticuerpos HAI se medirán mediante un ensayo de microtitulación estándar (Admon et al., 1997). Se agregarán 12 unidades HA de la cepa de vacuna contra la influenza A seleccionada a sueros pretratados diluidos con enzima destructora de receptores (RDE, Sigma MO) e inactivación por calor. Después de la incubación, se agregarán eritrocitos de pollo lavados hasta que se produzca la sedimentación en los pocillos de control. El título HAI es el inverso de la dilución más alta de suero que presenta HAI completo.

ELISA para IgG y sIgA específicas de la influenza: la IgG específica del virus de la influenza A en suero/plasma y la sIgA en calostro, leche materna y frotis nasal infantil se analizarán mediante ELISA como se describió anteriormente con modificaciones menores (Bruhl et al., 2000; Greenbaum et al. ., 2004). Brevemente, las inmunoplacas se recubrirán con antígeno de influenza purificado obtenido de NIBSC a 2 ug/ml durante la noche a 40 °C. y luego se agregarán muestras diluidas para otra incubación durante la noche. Se usarán como conjugados anti-IgG humana conjugada con HRP (BD-Pharmingen, CA) o anti-sIgA de ratón, marcada con peroxidasa (Alpco Diagnostics, NH). Para construir la curva estándar, se introducirá en cada placa de ELISA una dilución en serie de muestras agrupadas asignadas con un valor arbitrario. La sIgA total en el calostro, la leche materna y el hisopo nasal infantil también se determinará mediante el kit EIA (Alpco Diagnostics) para ajustar la respuesta específica de la sIgA de influenza A con respecto a la secreción general de sIgA.