Včasná versus opožděná operace pro žlučový kámen pankreatitida

Akutní pankreatitida je celosvětově běžnou diagnózou, jen ve Spojených státech je ročně hlášeno více než 220 000 případů. Hlavní etiologií jsou žlučové kameny.1 Předpokládá se, že pankreatitida žlučových kamenů vzniká v důsledku přechodné obstrukce společného kanálu, který odvádí žlučové i pankreatické vývody, což vede k zánětu slinivky břišní. Pankreatitida, která následuje, je obvykle mírná a sama odezní a léčba je zpočátku podpůrná s následnou laparoskopickou cholecystektomií (LC). U malé podskupiny pacientů se však rozvine závažná pankreatitida a/nebo souběžná cholangitida. Pokud je přítomen druhý jmenovaný, obvykle se provádí ERC a sfinkterotomie s extrakcí kamene, jak je uvedeno.

I když existuje jasná shoda, že pacienti s pankreatitidou žlučových kamenů by měli podstoupit cholecystektomii, aby se zabránilo recidivě, přesné načasování operace zůstává kontroverzní. U pacientů s těžkou pankreatitidou (Ransonova > 3) existuje konsenzus, že operace se odkládá, dokud pankreatitida nevymizí, protože časná operace je spojena s vyšším výskytem komplikací. 2 Přes více než 30 let diskusí v chirurgické literatuře však zůstává optimální načasování operace u mírné až středně těžké pankreatitidy (Ransonova ≤ 3) nejasné. S mírou recidivy žlučových kamenů pankreatitidy hlášenou až 63 %3 a s některými opakovanými záchvaty, ke kterým došlo během dvou týdnů od počáteční prezentace indexu1, většina vyšetřovatelů doporučila cholecystektomii během počáteční hospitalizace.4,5 Skutečné načasování operace během počáteční indexové hospitalizace však není ustálené. V praxi chirurgové často odkládají operaci, dokud se neprokáže úplné vymizení zánětlivého procesu, což dokazuje absence bolesti břicha a normalizace jaterních funkčních testů a pankreatických enzymů.6 Bohužel tato strategie může vést k prodloužení hospitalizace bez prokázaného přínosu.

Předchozí prospektivní, nerandomizovaná studie z našeho pracoviště naznačila, že časnou cholecystektomii lze bezpečně provést do 48 hodin od přijetí u pacientů s mírnou až středně těžkou pankreatitidou, bez ohledu na vymizení bolesti břicha a abnormální laboratorní hodnoty. V této studii, ve srovnání s retrospektivní kontrolní skupinou, ve které byla operace odložena až do vyřešení klinických a laboratorních parametrů, se pobyt v nemocnici významně zkrátil z mediánu 7 dnů na 4 dny, bez dalších komplikací.7 Aby bylo možné přesněji určit optimální načasování operace, byla provedena prospektivní randomizovaná studie, ve které byli pacienti s mírnou až středně závažnou pankreatitidou žlučových kamenů zařazeni do časné skupiny (operace do 48 hodin od prezentace) nebo do kontrolní skupiny ( operaci po odeznění bolestí břicha a normalizaci laboratorních hodnot) a zhodnotili celkové výsledky.