Cirurgia precoce versus tardia para pancreatite biliar

A pancreatite aguda é um diagnóstico comum em todo o mundo, com mais de 220.000 casos relatados anualmente apenas nos Estados Unidos. A principal etiologia são os cálculos biliares.1 Acredita-se que a pancreatite por cálculos biliares ocorra devido à obstrução transitória do canal comum que drena os ductos biliares e pancreáticos, resultando em inflamação do pâncreas. A pancreatite que se segue é geralmente leve e autolimitada e o tratamento é inicialmente de suporte com colecistectomia laparoscópica (CL) subsequente. No entanto, um pequeno subgrupo de pacientes desenvolve pancreatite grave e/ou colangite concomitante. Quando este último está presente, a ERC e a esfincterotomia com extração do cálculo, conforme indicado, são normalmente realizadas.

Embora haja um claro consenso de que os pacientes que apresentam pancreatite biliar devem ser submetidos à colecistectomia para prevenir a recorrência, o momento preciso da cirurgia permanece controverso. Em pacientes com pancreatite grave (Ranson > 3), há consenso de que a cirurgia é adiada até que a pancreatite seja resolvida porque a operação precoce está associada a uma taxa de complicação mais alta. 2 No entanto, apesar de mais de 30 anos de debate na literatura cirúrgica, o momento ideal da cirurgia na pancreatite leve a moderada (Ranson ≤ 3) permanece obscuro. Com taxas de recorrência de pancreatite biliar relatadas em até 63%3 e com alguns dos ataques repetidos ocorrendo dentro de duas semanas após a apresentação inicial do índice1, a maioria dos investigadores recomendou colecistectomia durante a hospitalização inicial.4,5 Ainda assim, o momento real da cirurgia durante a hospitalização índice inicial é incerto. Na prática, os cirurgiões muitas vezes atrasam a cirurgia até que haja evidência de resolução completa do processo inflamatório, evidenciada pela ausência de dor abdominal e normalização dos testes funcionais hepáticos e das enzimas pancreáticas.6 Infelizmente, essa estratégia pode resultar em prolongamento da internação sem nenhum benefício comprovado.

Um estudo anterior prospectivo e não randomizado de nossa instituição sugeriu que a colecistectomia precoce poderia ser realizada com segurança dentro de 48 horas após a admissão em pacientes com pancreatite leve a moderada, independentemente da resolução da dor abdominal e dos valores laboratoriais anormais. Neste estudo, quando comparado a um grupo controle retrospectivo em que a cirurgia foi adiada até que houvesse resolução dos parâmetros clínicos e laboratoriais, o tempo de internação foi significativamente reduzido de uma mediana de 7 dias para 4 dias, sem complicações adicionais.7 A fim de abordar o momento ideal da cirurgia de maneira mais definitiva, um estudo prospectivo randomizado foi realizado no qual pacientes com pancreatite biliar leve a moderada foram alocados em um grupo inicial (cirurgia dentro de 48 horas após a apresentação) ou em um grupo controle ( cirurgia após resolução da dor abdominal e normalização dos valores laboratoriais) e avaliou os resultados gerais.