Vroege versus vertraagde operatie voor galsteenpancreatitis

Acute pancreatitis is wereldwijd een veel voorkomende diagnose, met alleen al in de Verenigde Staten jaarlijks meer dan 220.000 gevallen. De leidende etiologie is galstenen.1 Aangenomen wordt dat galsteenpancreatitis optreedt als gevolg van voorbijgaande obstructie van het gemeenschappelijke kanaal dat zowel de galwegen als de alvleesklierkanalen afvoert, resulterend in ontsteking van de pancreas. De pancreatitis die ontstaat is meestal mild en beperkt zichzelf en de behandeling is aanvankelijk ondersteunend met daaropvolgende laparoscopische cholecystectomie (LC). Een kleine subgroep van patiënten ontwikkelt echter ernstige pancreatitis en/of bijkomende cholangitis. Wanneer de laatste aanwezig is, worden meestal ERC en sfincterotomie met steenextractie zoals aangegeven uitgevoerd.

Hoewel er een duidelijke consensus bestaat dat patiënten met galsteenpancreatitis een cholecystectomie moeten ondergaan om herhaling te voorkomen, blijft de precieze timing van de operatie controversieel. Bij patiënten met ernstige pancreatitis (Ranson > 3) bestaat er consensus dat de operatie wordt uitgesteld totdat de pancreatitis is verdwenen, omdat een vroege operatie gepaard gaat met een hoger aantal complicaties. 2 Ondanks meer dan 30 jaar discussie in de chirurgische literatuur, blijft de optimale timing van chirurgie bij milde tot matige pancreatitis (Ranson's ≤ 3) echter onduidelijk. Met een recidiefpercentage van galsteenpancreatitis gerapporteerd tot wel 63%3 en met enkele herhaalde aanvallen binnen twee weken na de eerste indexpresentatie1, hebben de meeste onderzoekers cholecystectomie aanbevolen tijdens de eerste ziekenhuisopname.4,5 Toch is de feitelijke timing van de operatie tijdens de initiële indexhospitaalopname onzeker. In de praktijk stellen chirurgen de operatie vaak uit totdat er bewijs is van volledige verdwijning van het ontstekingsproces, zoals blijkt uit de afwezigheid van buikpijn en normalisatie van leverfunctietesten en pancreasenzymen.6 Helaas kan deze strategie resulteren in een verlenging van de ziekenhuisopname zonder enig bewezen voordeel.

Een eerdere prospectieve, niet-gerandomiseerde studie van onze instelling suggereerde dat vroege cholecystectomie veilig kon worden uitgevoerd binnen 48 uur na opname bij patiënten met milde tot matige pancreatitis, ongeacht het verdwijnen van buikpijn en abnormale laboratoriumwaarden. In deze studie, in vergelijking met een retrospectieve controlegroep waarin de operatie werd uitgesteld totdat de klinische en laboratoriumparameters waren verdwenen, was de ziekenhuisopname aanzienlijk verkort van gemiddeld 7 dagen tot 4 dagen, zonder extra complicaties.7 Om de optimale timing van chirurgie op een meer definitieve manier aan te pakken, werd een prospectieve gerandomiseerde studie uitgevoerd waarin patiënten met milde tot matige galsteenpancreatitis werden toegewezen aan een vroege groep (operatie binnen 48 uur na presentatie) of een controlegroep ( operatie na het verdwijnen van buikpijn en normalisatie van laboratoriumwaarden) en beoordeelde de algehele resultaten.