Ранняя и отсроченная хирургия при желчнокаменном панкреатите

Острый панкреатит является распространенным диагнозом во всем мире, и только в Соединенных Штатах ежегодно регистрируется более 220 000 случаев. Ведущей этиологией являются камни в желчном пузыре. Считается, что желчнокаменный панкреатит возникает из-за преходящей обструкции общего канала, который дренирует как желчные протоки, так и протоки поджелудочной железы, что приводит к воспалению поджелудочной железы. Последующий панкреатит обычно протекает в легкой форме и проходит самостоятельно, и лечение первоначально поддерживающее с последующей лапароскопической холецистэктомией (ЛХ). Однако у небольшой подгруппы пациентов развивается тяжелый панкреатит и/или сопутствующий холангит. При наличии последнего обычно выполняются ЭРК и сфинктеротомия с удалением камня, как указано.

Хотя существует четкий консенсус в отношении того, что пациентам с желчнокаменным панкреатитом следует выполнить холецистэктомию для предотвращения рецидива, точные сроки операции остаются спорными. У пациентов с тяжелым панкреатитом (по шкале Рэнсона > 3) существует консенсус в отношении того, что хирургическое вмешательство следует отложить до разрешения панкреатита, поскольку раннее оперативное вмешательство связано с более высокой частотой осложнений. 2 Однако, несмотря на более чем 30-летние дебаты в хирургической литературе, оптимальные сроки хирургического вмешательства при панкреатите легкой и средней степени тяжести (Ranson ≤ 3) остаются неясными. Поскольку частота рецидивов желчнокаменного панкреатита достигала 63%3, а некоторые повторные приступы возникали в течение двух недель после первоначального выявления индекса1, большинство исследователей рекомендовали холецистэктомию во время первоначальной госпитализации.4,5 Тем не менее, фактическое время операции во время начальной госпитализации не установлено. На практике хирурги часто откладывают операцию до тех пор, пока не появятся признаки полного разрешения воспалительного процесса, о чем свидетельствуют отсутствие болей в животе и нормализация функциональных проб печени и ферментов поджелудочной железы6. К сожалению, эта стратегия может привести к продлению госпитализации без какой-либо доказанной пользы.

Предыдущее проспективное нерандомизированное исследование, проведенное в нашем учреждении, показало, что ранняя холецистэктомия может быть безопасно выполнена в течение 48 часов после поступления у пациентов с панкреатитом легкой и средней степени тяжести, независимо от разрешения болей в животе и патологических лабораторных показателей. В этом исследовании, по сравнению с ретроспективной контрольной группой, в которой операция была отложена до разрешения клинических и лабораторных параметров, пребывание в стационаре значительно сократилось с медианы 7 дней до 4 дней без дополнительных осложнений.7 Для более точного выбора оптимальных сроков операции было проведено проспективное рандомизированное исследование, в котором пациенты с желчнокаменным панкреатитом легкой и средней степени тяжести были распределены либо в раннюю группу (операция в течение 48 часов после поступления), либо в контрольную группу ( операции после разрешения болей в животе и нормализации лабораторных показателей) и оценивали общие результаты.