Cirugía temprana versus cirugía tardía para la pancreatitis por cálculos biliares

La pancreatitis aguda es un diagnóstico común en todo el mundo, con más de 220 000 casos informados anualmente solo en los Estados Unidos. La etiología principal son los cálculos biliares.1 Se cree que la pancreatitis por cálculos biliares ocurre debido a la obstrucción transitoria del canal común que drena los conductos biliar y pancreático, lo que resulta en la inflamación del páncreas. La pancreatitis que sobreviene suele ser leve y autolimitada y el tratamiento es inicialmente de apoyo con posterior colecistectomía laparoscópica (CL). Sin embargo, un pequeño subgrupo de pacientes desarrolla pancreatitis grave y/o colangitis concomitante. Cuando este último está presente, por lo general se realizan ERC y esfinterotomía con extracción de cálculos según lo indicado.

Si bien existe un consenso claro de que los pacientes que presentan pancreatitis por cálculos biliares deben someterse a una colecistectomía para prevenir la recurrencia, el momento preciso de la cirugía sigue siendo controvertido. En pacientes con pancreatitis grave (Ranson > 3), hay consenso en que la cirugía se retrasa hasta que la pancreatitis se haya resuelto porque la operación temprana se asocia con una mayor tasa de complicaciones. 2 Sin embargo, a pesar de más de 30 años de debate en la literatura quirúrgica, el momento óptimo de la cirugía en la pancreatitis de leve a moderada (Ranson ≤ 3) sigue sin estar claro. Con tasas de recurrencia de pancreatitis por cálculos biliares notificadas de hasta el 63%3 y con algunos de los ataques repetidos que ocurren dentro de las dos semanas posteriores a la presentación índice inicial1, la mayoría de los investigadores han recomendado la colecistectomía durante la hospitalización inicial.4,5 Aún así, el momento real de la cirugía durante la hospitalización índice inicial no está definido. En la práctica, los cirujanos suelen retrasar la cirugía hasta que haya evidencia de resolución completa del proceso inflamatorio, como lo demuestra la ausencia de dolor abdominal y la normalización de las pruebas funcionales hepáticas y las enzimas pancreáticas.6 Desafortunadamente, esta estrategia puede resultar en la prolongación de la hospitalización sin ningún beneficio comprobado.

Un estudio prospectivo no aleatorizado previo de nuestra institución sugirió que la colecistectomía temprana podría realizarse de manera segura dentro de las 48 horas posteriores al ingreso en pacientes con pancreatitis leve a moderada, independientemente de la resolución del dolor abdominal y los valores de laboratorio anormales. En este estudio, al compararlo con un grupo control retrospectivo en el que se retrasó la cirugía hasta la resolución de los parámetros clínicos y de laboratorio, la estancia hospitalaria se redujo significativamente de una mediana de 7 días a 4 días, sin complicaciones adicionales7. Para abordar el momento óptimo de la cirugía de una manera más definida, se realizó un estudio prospectivo aleatorizado en el que los pacientes con pancreatitis por cálculos biliares de leve a moderada se asignaron a un grupo temprano (cirugía dentro de las 48 horas posteriores a la presentación) o a un grupo de control ( cirugía después de la resolución del dolor abdominal y la normalización de los valores de laboratorio) y evaluaron los resultados generales.