Samokontrola pacientů s warfarinem

DOSAVADNÍ STAV TECHNIKY [0002] Orální antikoagulancia zaznamenala velkou popularitu díky jejich snadnému podávání a prokázanému přínosu u různých stavů. Při vyšetření pacientů v Manitobě bylo 7,2 % starší populace léčeno warfarinem, což je podíl, který je pravděpodobně podobný v celé Kanadě. U fibrilace síní se dávka warfarinu titruje pomocí INR jako vodítka k cílové hodnotě 2,0–3,0, což je terapeutické rozmezí s významnými důkazy snížení tromboembolických příhod při minimalizaci rizika velkého krvácení2. Mezi další indikace antikoagulační léčby patří přítomnost mechanických srdečních chlopní, anamnéza hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie (embolií) nebo jiné protrombotické stavy.

Již od zavedení warfarinu do rutinní klinické praxe se udržení terapeutického INR u pacientů ukázalo jako obtížný úkol, přičemž pacienti tráví v terapeutickém rozmezí v průměru pouze 57–66 % času. Protože většinu těchto pacientů v Kanadě léčí poskytovatelé primární péče, zaneprázdnění rodinní lékaři musí bedlivě sledovat hodnoty INR, které se neustále mění kvůli dietám s různým množstvím vitamínu K, nemluvě o účincích interagujících léků a další zmatky.

Ve snaze najít alternativní strategie pro antikoagulační léčbu bylo v posledních dvou desetiletích provedeno několik randomizovaných kontrolních studií zkoumajících myšlenku antikoagulace „Pacient Self-Management“ (PSM). Ve schématu podobném jako u diabetiků, kteří si monitorují hodnoty glukózy v krvi a mění dávkování inzulínu, byli pacienti v těchto studiích učeni, aby si sami testovali své hodnoty INR pomocí domácích elektronických zařízení a poté podle toho upravovali dávky warfarinu. Byla publikována data ukazující zlepšenou kontrolu v terapeutickém rozsahu a sníženou míru komplikací tromboembolických příhod a velkých hemoragií. Ve výše uvedených studiích nedošlo k žádnému významnému poklesu úmrtnosti, i když většina z nich to nedokázala zjistit, protože velikost vzorku byla malá (49–737 účastníků). V roce 2006 byla zveřejněna systematická revize a metaanalýza 14 randomizovaných kontrolních studií (RCT) zahrnujících 3 049 účastníků porovnávajících „Samokontrolu pacienta“ (tj. žádná úprava dávky) a/nebo PSM na standardní léčbu Byla zahrnuta data ze sedmi studií PSM, které prokázaly významný pokles tromboembolických příhod, nevýznamný pokles velkých hemoragických příhod a významný pokles mortality. Dále se ukázalo, že pacienti byli spokojenější se strategiemi PSM. Tyto údaje se odrážejí ve směrnici American College of Chest Physicians s názvem Farmakologie a management antagonistů vitaminu K, „U pacientů, kteří jsou vhodně vybráni a vyškoleni, je PST [pacient self-testing] nebo PSM účinným alternativním modelem léčby. Navrhujeme, aby takový terapeutický management byl zaveden tam, kde je to vhodné“.

Ve snaze porovnat úspěšnost antikoagulační kontroly ve všech oblastech Walraven a spol. zkoumali 67 studií zahrnujících 50 208 pacientů s 57 154 pacientorokmi z antikoagulačních klinik, klinických studií a komunitních praxí. Výzkumníci studie zkoumali mnoho proměnných, které mohly ovlivnit rozdíly v terapeutické kontrole, a dospěli k závěru, že nastavení studie bylo největším prediktorem. Uvedli následující míry úspěšnosti antikoagulace: PSM 72 %, RCT 66 %, antikoagulační kliniky 66 % a komunitní kliniky primární péče 57 %. Bylo také prokázáno, že PSM bylo spojeno s významným zlepšením antikoagulační kontroly.

Při zvažování praxe rodinného lékařství v Kanadě jsou zřejmé dvě skutečnosti týkající se kontroly antikoagulace: (a) rodinní lékaři nesou většinu odpovědnosti za léčbu; a (b) kontrola pravděpodobně není optimální. PSM u RCT prokázalo, že zlepšuje terapeutickou kontrolu u pacientů ve srovnání s „obvyklou péčí“5,7 a také s péčí z antikoagulačních klinik v nemocnicích terciární péče. Ukázalo se, že tato zlepšená kontrola je spojena se zlepšenými klinicky relevantními koncovými body. Bylo by tedy logické tvrdit, že největší návratnost by měla implementace strategií PSM v prostředí kanadské primární péče. S touto logikou je však několik problémů. Za prvé, všechny RCT zahrnovaly rozsáhlá školení se zdravotními sestrami nebo specializovanými lékaři v centrech terciární péče, aby se účastníci vzdělávali v základech léčby warfarinem a režimů přizpůsobení. Tyto prostředky prostě nejsou pro rodinné lékaře dostupné. Za druhé, všem pacientům byla poskytnuta elektronická testovací zařízení INR „point of care“, což by průměrného pacienta stálo přibližně 1000 USD s přidanou cenou testovacích proužků.

CÍL Účelem této malé studie je určit proveditelnost implementace strategie PSM v průměrné kanadské praxi primární péče.

NÁVRH STUDIE Studie bude zahrnovat pacienty ze soukromé ordinace jedné rodiny v Chilliwack, BC. Bude prováděna v randomizované, nezaslepené zkřížené studii po dobu osmi měsíců (čtyři měsíce na rameno).

Všichni pacienti ze zájmové praxe budou zahrnuti do studie a budou hodnoceni z hlediska kritérií pro zařazení a vyloučení, stejně jako přání zúčastnit se. Kritéria pro účast jsou založena na návrhu výše uvedených studií, které prokázaly přínosy PSM. 20 pacientů bude poté randomizováno do dvou skupin pomocí počítačového randomizéru. Skupina A bude zařazena do PSM na dobu čtyř měsíců a poté bude převedena na lékařský management po zbývající čtyři měsíce studie. Skupina B se bude řídit podle rozpisu soupeře. Pacienti ve skupině PSM získají hodnoty INR v komunitní laboratoři a poté si upraví dávku warfarinu. Úpravy dávkování se budou řídit nomogramy úpravy dávky (poskytnuté pacientům), které vycházejí z doporučení Poradního výboru pro směrnice a protokoly BC. Data z PSM budou porovnána s výsledky z lékařského managementu a také s hodnotami akceptovanými pro komunitní antikoagulační kontrolu v literatuře.

INTERVENCE Všichni pacienti zvažovaní do studie budou seznámeni s myšlenkou PSM a teorií antikoagulace během běžné návštěvy lékaře, která trvá přibližně půl hodiny. Formulář souhlasu bude také vysvětlen a předán pacientům. Poté se vrátí na kontrolu přibližně za týden po zvážení závazku. Pokud je požadována účast a je získán souhlas, bude pacient randomizován buď do skupiny A nebo skupiny B. Pacienti skupiny A budou mít za úkol řídit svou vlastní terapii warfarinem pomocí poskytnutých nomogramů. Pacienty skupiny B bude nadále ošetřovat jejich lékař. Při druhé návštěvě v ordinaci bude pacientům sděleno, do které skupiny byli randomizováni, a pokud jsou ve skupině A, dostanou instrukce, jak používat poskytnuté nomogramy pro úpravu warfarinu. Po čtyřech měsících skupiny přejdou na alternativní strategii řízení. Tentokrát budou ti ve skupině B instruováni, jak používat nomogramy během návštěvy úřadu. Pacienti v obou skupinách budou užívat tablety warfarinu o dvou dávkovacích silách, 1 mg a 5 mg. Veškeré testování INR bude provedeno v komunitní laboratoři a výsledky budou dány k dispozici jak pacientovi, tak lékaři pro úpravu dávkování. Ordinace lékaře bude kdykoli k dispozici pro schůzky a telefonáty od subjektů studie za účelem projednání a podpory procesu.

VÝSLEDKY Všechny výsledky INR budou předány do ordinace komunitního lékaře a budou tak zaznamenány jako data pro stanovení podílu hodnot v terapeutickém rozmezí. Statistické výpočty budou provedeny podle přijatých postupů pro analýzu křížových studií výzkumníkem se zkušenostmi se statistickou analýzou. Pacienti dostanou strukturovaný průzkum kvality života související s léčbou po fázích před a po PSM a budou zkoumat témata obecné spokojenosti s léčbou, vlastní účinnosti, napjaté sociální sítě, každodenních potíží a úzkosti. Průzkum se skládá z 32 otázek a byl již dříve popsán a ověřen.4 Zaznamenány budou další výsledky včetně návštěv v ordinaci využívaných pro problematiku PSM a komplikací sub- nebo supraterapeutické koagulace. Neočekává se, že sekundární výsledky budou významné vzhledem k omezené síle studie.