Warfarin Patient Självövervakning

BAKGRUND Orala antikoagulantia har sett stor popularitet på grund av sin lätthet att administrera och bevisad nytta under en mängd olika tillstånd. I en undersökning av patienter i Manitoba behandlades 7,2 % av den äldre befolkningen med warfarinbehandling, en andel som sannolikt är liknande över hela Kanada. För förmaksflimmer titreras warfarindosen med INR som vägledning till ett mål på 2,0-3,0, ett terapeutiskt intervall med signifikanta tecken på minskade tromboemboliska händelser samtidigt som risken för större blödningar minimeras2. Andra indikationer för antikoagulationsbehandling inkluderar närvaron av en mekanisk hjärtklaff, en historia av djupa ventromboser eller lungemboli(er) eller andra protrombotiska tillstånd.

Ända sedan införandet av warfarin i rutinmässig klinisk praxis har upprätthållande av en terapeutisk INR hos patienter visat sig vara en svår uppgift, med patienter som bara spenderar i genomsnitt 57-66 % av tiden inom terapeutiskt intervall. Eftersom majoriteten av dessa patienter i Kanada behandlas av primärvårdsleverantörer måste upptagna familjeläkare hålla ett vakande öga på INR-värden, som ständigt förändras på grund av dieter med varierande mängder vitamin K, för att inte tala om effekterna av interagerande läkemedel och andra confounders.

I ett försök att hitta alternativa strategier för antikoagulationsbehandling har flera randomiserade kontrollstudier genomförts under de senaste två decennierna för att undersöka idén om "Patient Self-Management" (PSM) av antikoagulation. I ett schema som liknar diabetiker som övervakar sina blodsockervärden och ändrar insulindoser, har patienter i dessa försök fått lära sig att självtesta sina INR-värden med hjälp av hemelektronik och sedan justera sina warfarindoser därefter. Data har publicerats som visar förbättrad kontroll i terapeutiskt område och minskade komplikationsfrekvenser av tromboemboliska händelser och större blödningar. Det fanns ingen signifikant minskning av dödligheten i ovanstående studier, även om de flesta inte hade möjlighet att upptäcka detta eftersom provstorlekarna var små (49-737 deltagare). Under 2006 publicerades en systematisk översikt och metaanalys av 14 randomiserade kontrollstudier (RCT) som involverade 3049 deltagare som jämförde "Patient Self-Monitoring" (dvs. ingen justering av dos) och/eller PSM till standardbehandling Data från sju PSM-studier inkluderades som visade en signifikant minskning av tromboemboliska händelser, en icke-signifikant minskning av större blödningar och en signifikant minskning av dödligheten. Vidare visades att patienter var mer nöjda med PSM-strategier. Dessa data återspeglas i American College of Chest Physicians riktlinjer med titeln Pharmacology and Management of Vitamin K Antagonists, "Hos patienter som är lämpligt utvalda och utbildade är PST [patientsjälvtestning] eller PSM en effektiv alternativ behandlingsmodell. Vi föreslår att sådan terapeutisk behandling implementeras där det är lämpligt."

I ett försök att jämföra framgången med antikoagulationskontroll på alla arenor, undersökte Walraven och medarbetare 67 studier som involverade 50 208 patienter med 57 154 patientår från antikoagulationskliniker, kliniska prövningar och gemenskapsmetoder. Studieutredare undersökte många variabler som kan ha påverkat skillnader i terapeutisk kontroll och drog slutsatsen att studiemiljön var den största prediktorn. De citerade följande siffror för antikoagulationsframgång: PSM 72 %, RCT:s 66 %, antikoagulationskliniker 66 % och kommunala primärvårdskliniker 57 %. Det visades också att PSM var förknippat med en signifikant förbättring av antikoagulationskontrollen.

När man överväger utövandet av familjemedicin i Kanada är två fakta angående antikoagulationskontroll uppenbara: (a) familjeläkare bär huvuddelen av behandlingsansvaret; och (b) kontroll är sannolikt inte optimal. PSM i RCT har visat sig förbättra den terapeutiska kontrollen hos patienter jämfört med "vanlig vård"5,7 och även med vård från antikoagulationskliniker på tertiärvårdssjukhus. Denna förbättrade kontroll har visat sig vara associerad med förbättrade kliniskt relevanta effektmått. Därför skulle det vara logiskt att föreslå att implementering av PSM-strategier i kanadensiska primärvårdsmiljöer skulle ha störst avkastning. Det finns dock flera problem med denna logik. För det första involverade alla RCT omfattande utbildningssessioner med sjuksköterskor eller specialiserade läkare vid tertiärvårdscentra för att utbilda deltagarna i grunderna för warfarinterapi och anpassningsregimerna. Dessa resurser är helt enkelt inte tillgängliga för familjeläkare. För det andra tillhandahölls "point of care" elektroniska INR-testenheter till alla patienter, vilket skulle kosta en genomsnittlig patient cirka 1 000 USD med den extra kostnaden för testremsor.

MÅL Syftet med denna lilla studie är att fastställa genomförbarheten av att implementera en PSM-strategi i en genomsnittlig kanadensisk primärvårdsverksamhet.

STUDIEDESIGN Studien kommer att involvera patienter från en privat familjepraktik i Chilliwack, BC. Det kommer att utföras i en randomiserad, oblindad cross-over-studie under en varaktighet på åtta månader (fyra månader per arm).

Alla patienter från praktiken av intresse kommer att övervägas för studien och kommer att utvärderas för inklusions- och exkluderingskriterier samt önskan att delta. Kriterier för deltagande är baserade på designen av ovan nämnda studier som visade fördelar med PSM. 20 patienter kommer sedan att randomiseras till två grupper med hjälp av en datorrandomiserare. Grupp A kommer att tilldelas PSM för en varaktighet av fyra månader och sedan bytas till läkarbehandling under de återstående fyra månaderna av studien. Grupp B kommer att följa det motsatta schemat. Patienter i PSM-gruppen kommer att få sina INR-värden från ett gemenskapslaboratorium och sedan justera sin Warfarin-dos. Dosjusteringar kommer att styras av dosjusteringsnomogram (tillhandahålls till patienter) som är baserade på rekommendationerna från BC Guidelines and Protocols Advisory Committee. Data från PSM kommer att jämföras med resultat från läkares ledning och även med accepterade värden för antikoagulationskontroll i samhället i litteraturen.

INTERVENTION Alla patienter som övervägs för studien kommer att introduceras till idén om PSM och teorin bakom antikoagulering vid ett normalt kontorsbesök hos en läkare på cirka en halvtimme. Samtyckesformuläret kommer också att förklaras och ges till patienterna. De kommer sedan att återkomma för en uppföljning om cirka en vecka efter att ha övervägt åtagandet. Om deltagande önskas och samtycke erhålls kommer patienten att randomiseras till antingen grupp A eller grupp B. Patienter i grupp A kommer att ha till uppgift att hantera sin egen warfarinterapi med hjälp av de medföljande nomogrammen. Patienter i grupp B kommer att fortsätta att hanteras av sin läkare. Under det andra kontorsbesöket kommer patienterna att få veta vilken grupp de randomiserades till och om de är i grupp A kommer de att få instruktioner om hur de ska använda de medföljande warfarinjusteringsnomogrammen. Efter fyra månader går grupperna över till den alternativa förvaltningsstrategin. Den här gången kommer de i grupp B att få instruktioner om hur man använder nomogrammen under ett kontorsbesök. Patienter i båda grupperna kommer att använda warfarintabletter med två doseringsstyrkor, 1 mg och 5 mg. Alla INR-tester kommer att göras på samhällets laboratorium och resultaten kommer att göras tillgängliga för patienten för dosjustering, såväl som för läkaren. Läkarmottagningen kommer att vara tillgänglig för möten och telefonsamtal från studieämnen för att diskutera och stödja processen när som helst.

RESULTAT Alla INR-resultat kommer att vidarebefordras till lokalläkarmottagningen och kommer därmed att registreras som data för att fastställa andelen värden inom det terapeutiska området. Statistiska beräkningar kommer att göras enligt vedertagen praxis för analys av korsningsstudier av en forskare med erfarenhet av statistisk analys. Patienterna kommer att ges en strukturerad behandlingsrelaterad livskvalitetsundersökning efter före och efter PSM-faserna och kommer att utforska ämnen som allmän behandlingstillfredsställelse, själveffektivitet, ansträngt socialt nätverk, dagliga problem och ångest. Undersökningen består av 32 frågor och har tidigare beskrivits och validerats.4 Andra resultat inklusive kontorsbesök som används för problem med PSM och komplikationer av sub- eller supraterapeutisk koagulation kommer att registreras. Sekundära resultat förväntas inte vara signifikanta på grund av studiens begränsade kraft.