Automonitoraggio del paziente con warfarin

CONTESTO Gli anticoagulanti orali hanno conosciuto una grande popolarità grazie alla loro facilità di somministrazione e al comprovato beneficio in una varietà di condizioni. In un esame dei pazienti in Manitoba, il 7,2% della popolazione anziana era in trattamento con warfarin, una percentuale probabilmente simile in tutto il Canada. Per la fibrillazione atriale, la dose di warfarin viene titolata utilizzando l'INR come guida per un target di 2,0-3,0, un intervallo terapeutico con evidenza significativa di eventi tromboembolici ridotti riducendo al minimo il rischio di emorragia maggiore2. Altre indicazioni per la terapia anticoagulante includono la presenza di valvole cardiache meccaniche, una storia di trombosi venosa profonda o embolie polmonari o altre condizioni pro-trombotiche.

Sin dall'introduzione del warfarin nella pratica clinica di routine, il mantenimento di un INR terapeutico nei pazienti si è rivelato un compito difficile, con i pazienti che trascorrono in media solo il 57-66% del tempo all'interno del range terapeutico. Poiché la maggior parte di questi pazienti in Canada è curata da fornitori di cure primarie, i medici di famiglia impegnati devono tenere d'occhio i valori INR, che cambiano costantemente a causa di diete con quantità variabili di vitamina K, per non parlare degli effetti di farmaci interagenti e altri confondenti.

Nel tentativo di trovare strategie alternative per il trattamento anticoagulante, negli ultimi due decenni sono stati intrapresi diversi studi di controllo randomizzati che esaminano l'idea di "autogestione del paziente" (PSM) dell'anticoagulazione. In uno schema simile ai diabetici che monitorano i loro valori di glucosio nel sangue e alterano i dosaggi di insulina, ai pazienti in questi studi è stato insegnato a testare autonomamente i loro valori INR utilizzando dispositivi elettronici domestici e quindi ad adeguare le loro dosi di warfarin di conseguenza. Sono stati pubblicati dati che mostrano un migliore controllo nell'intervallo terapeutico e una diminuzione dei tassi di complicanze di eventi tromboembolici ed emorragie maggiori. Non vi è stata alcuna riduzione significativa della mortalità negli studi di cui sopra, sebbene la maggior parte non fosse in grado di rilevarla poiché le dimensioni del campione erano piccole (49-737 partecipanti). Nel 2006 è stata pubblicata una revisione sistematica e una meta-analisi di 14 studi di controllo randomizzati (RCT) che hanno coinvolto 3049 partecipanti confrontando "Patient Self-Monitoring" (es. nessun aggiustamento della dose) e/o PSM alla gestione standard Sono stati inclusi i dati di sette studi PSM che hanno dimostrato una diminuzione significativa degli eventi tromboembolici, una diminuzione non significativa degli eventi emorragici maggiori e una diminuzione significativa della mortalità. Inoltre, è stato dimostrato che i pazienti erano più soddisfatti delle strategie PSM. Questi dati si riflettono nella linea guida dell'American College of Chest Physicians intitolata Pharmacology and Management of Vitamin K Antagonists, "In pazienti opportunamente selezionati e formati, il PST [autotest del paziente] o PSM è un efficace modello di trattamento alternativo. Suggeriamo che tale gestione terapeutica sia attuata ove opportuno".

Nel tentativo di confrontare il successo del controllo dell'anticoagulazione in tutte le arene, Walraven e collaboratori hanno esaminato 67 studi che hanno coinvolto 50.208 pazienti con 57.154 anni-paziente provenienti da cliniche anticoagulanti, studi clinici e pratiche di comunità. I ricercatori dello studio hanno esaminato molte variabili che possono aver influenzato le differenze nel controllo terapeutico e hanno concluso che l'impostazione dello studio era il più grande predittore. Hanno citato i seguenti tassi di successo dell'anticoagulazione: PSM 72%, RCT 66%, cliniche anticoagulanti 66% e cliniche di assistenza primaria di comunità 57%. È stato inoltre dimostrato che il PSM era associato a un significativo miglioramento del controllo anticoagulante.

Considerando la pratica della medicina di famiglia in Canada, sono evidenti due fatti riguardanti il ​​controllo anticoagulante: (a) i medici di famiglia si accollano la maggior parte della responsabilità terapeutica; e (b) è probabile che il controllo non sia ottimale. Il PSM negli RCT ha dimostrato di migliorare il controllo terapeutico nei pazienti rispetto alle "cure abituali"5,7 e anche alle cure delle cliniche anticoagulanti negli ospedali di cura terziaria. Questo controllo migliorato ha dimostrato di essere associato a migliori endpoint clinicamente rilevanti. Pertanto, sarebbe logico suggerire che l'implementazione di strategie PSM nelle strutture di assistenza primaria canadesi avrebbe il massimo ritorno. Tuttavia, ci sono diversi problemi con questa logica. In primo luogo, tutti gli RCT hanno comportato ampie sessioni di formazione con infermieri clinici o medici specializzati presso centri di assistenza terziari per istruire i partecipanti sui fondamenti della terapia con warfarin e sui regimi di adattamento. Queste risorse semplicemente non sono disponibili per i medici di famiglia. In secondo luogo, a tutti i pazienti sono stati forniti dispositivi elettronici per il test INR "point of care", il che costerebbe a un paziente medio circa $ 1000 con il costo aggiuntivo delle strisce reattive.

OBIETTIVO Lo scopo di questo piccolo studio è di determinare la fattibilità dell'implementazione di una strategia PSM in un ambulatorio canadese medio di cure primarie.

PROGETTAZIONE DELLO STUDIO Lo studio coinvolgerà pazienti provenienti da uno studio privato unifamiliare a Chilliwack, BC. Sarà condotto in uno studio incrociato randomizzato e non in cieco per una durata di otto mesi (quattro mesi per braccio).

Tutti i pazienti della pratica di interesse saranno presi in considerazione per lo studio e saranno valutati per i criteri di inclusione ed esclusione, nonché il desiderio di partecipare. I criteri di partecipazione si basano sulla progettazione degli studi sopra menzionati che hanno mostrato i benefici del PSM. 20 pazienti verranno quindi randomizzati in due gruppi utilizzando un randomizzatore computerizzato. Il gruppo A verrà assegnato a PSM per una durata di quattro mesi e poi passato alla gestione medica per i restanti quattro mesi dello studio. Il girone B seguirà il calendario opposto. I pazienti nel gruppo PSM otterranno i loro valori INR da un laboratorio comunitario e quindi adegueranno la loro dose di warfarin. Gli aggiustamenti del dosaggio saranno guidati da nomogrammi di aggiustamento della dose (forniti ai pazienti) che si basano sulle raccomandazioni del comitato consultivo delle linee guida e dei protocolli BC. I dati del PSM saranno confrontati con i risultati della gestione medica e anche con i valori accettati in letteratura per il controllo anticoagulante comunitario.

INTERVENTO Tutti i pazienti considerati per lo studio saranno introdotti all'idea di PSM e alla teoria alla base dell'anticoagulazione in una normale visita ambulatoriale con un medico di circa mezz'ora. Il modulo di consenso sarà anche spiegato e consegnato ai pazienti. Torneranno quindi per un follow-up in circa una settimana dopo aver considerato l'impegno. Se si desidera la partecipazione e si ottiene il consenso, il paziente verrà randomizzato nel gruppo A o nel gruppo B. I pazienti del gruppo A avranno il compito di gestire la propria terapia con warfarin utilizzando i nomogrammi forniti. I pazienti del gruppo B continueranno ad essere seguiti dal proprio medico. Nella seconda visita ambulatoriale ai pazienti verrà comunicato in quale gruppo sono stati randomizzati e, se si trovano nel gruppo A, verranno istruiti su come utilizzare i nomogrammi di aggiustamento del warfarin forniti. Dopo quattro mesi i gruppi passeranno alla strategia di gestione alternativa. Questa volta quelli del gruppo B verranno istruiti su come utilizzare i nomogrammi durante una visita ambulatoriale. I pazienti di entrambi i gruppi useranno compresse di warfarin di due dosaggi, 1 mg e 5 mg. Tutti i test INR verranno eseguiti presso il laboratorio della comunità e i risultati saranno messi a disposizione del paziente per l'aggiustamento del dosaggio, nonché del medico. Lo studio medico sarà disponibile per appuntamenti e telefonate dei soggetti dello studio per discutere e supportare il processo in qualsiasi momento.

RISULTATI Tutti i risultati dell'INR saranno inoltrati all'ufficio del medico di comunità e saranno quindi registrati come dati per determinare la proporzione dei valori nell'intervallo terapeutico. I calcoli statistici saranno eseguiti secondo le pratiche accettate per l'analisi di studi incrociati da parte di un ricercatore con esperienza nell'analisi statistica. I pazienti riceveranno un'indagine strutturata sulla qualità della vita correlata al trattamento dopo le fasi prima e dopo il PSM ed esploreranno argomenti di soddisfazione generale del trattamento, autoefficacia, rete sociale tesa, problemi quotidiani e angoscia. Il sondaggio è composto da 32 domande ed è stato precedentemente descritto e validato.4 Verranno registrati altri esiti, comprese le visite ambulatoriali utilizzate per problemi di PSM e le complicanze della coagulazione sub o sovraterapeutica. Gli esiti secondari non dovrebbero essere significativi a causa del potere limitato dello studio.