Vliv suplementace zinkem na reakci na perorální vakcínu proti dětské obrně u kojenců v Pákistánu

Vyšetřovatelé navrhují provést v Pákistánu randomizovanou kontrolovanou klinickou studii k posouzení účinnosti suplementace zinkem v prvních 18 týdnech života na sérokonverzi v důsledku OPV.

Kojenci ve věku 0-14 dnů budou přijati a randomizováni do 2 skupin; všechny skupiny by dostávaly příslušné dávky OPV podle schématu EPI a intervenční skupina by navíc dostávala 10 mg elementárního zinku denně po dobu 18 týdnů od věku 14 dnů.

V 18 týdnech (po 4 týdnech poslední OPV) vyšetřovatelé poskytnou další dávku bOPV jako provokační dávku a odeberou vzorky stolice 0 a 7 dnů po dodání bOPV.

Studijní prostředí Venkovská osada Hala (~ 200 000 obyvatel), která se nachází asi 200 km severovýchodně od Karáčí v Pákistánu, by byla vybraným místem studie, protože v oblasti žije vysoký podíl ohrožených dětí do 5 let. Velká část této populace spadá do nižší socioekonomické skupiny, podle nedávno provedeného sčítání lidu v roce 2008, díky čemuž je lokalita mimořádně vhodná pro testování zkušebních hypotéz.

Oddělení pediatrie a dětského zdraví, AKU navázalo spojení s členy komunity a zúčastněnými stranami místní samosprávy se svou výzkumnou kanceláří umístěnou v nemocnici terciární péče na okresní úrovni. Blízké očkovací centrum by pomáhalo s dodáváním dávek OPV podle plánu EPI spolu s dalšími vakcínami EPI. Středisko terciární zdravotní péče (Nemocnice Taluka, Hala) by bezplatně poskytlo místo pro hodnocení a léčbu jakýchkoli nepředvídaných nežádoucích reakcí/příhod.

Populace ve studii Studie by přijala donošené zdravé kojence jakéhokoli pohlaví při narození nebo brzy po narození a randomizovala je pro suplementaci co nejdříve po narození (do 72 hodin a současně s první dávkou OPV). Děti po tomto věku a předčasně narozené děti (< 37 týdnů gestace nebo < 2 kg porodní hmotnosti) by byly vyloučeny.

Strategie vzorkování Vhodné subjekty by byly identifikovány a randomizovány do příslušných intervenčních a srovnávacích skupin pomocí počítačem generovaných tří buněčných blokových randomizačních permutačních tabulek.

Skupina A: Standardní schéma OPV a perorální doplněk zinku (jako 10 mg tekutého síranu zinečnatého) denně po dobu 18 týdnů.

Skupina B: Dostane standardní plán OPV a standardní péči. Denně po dobu 18 týdnů bude podáván identický placebo přípravek, který má podobnou chuť, barvu a konzistenci.

Skupiny by dostaly standardní dávky OPV při narození, v 6 týdnech, v 10 týdnech a ve 14 týdnech věku, jak doporučuje rozšířený program imunizace (EPI). Jak praktikují WHO a UNICEF, dávky OPV by byly také podávány v kohortě prostřednictvím kampaně hromadného očkování proti obrně, plánované dvakrát za 3 měsíce. Přípravek zinku a placeba bude podáván ve stejných objemech (2,5 ml denně), připravený společností Atco Laboratories Limited, jedním z předních farmaceutických průmyslů v Pákistánu. . Drželi by alokační kódy, doplňovali zásoby ve čtrnáctidenních intervalech a vedli záznamy o spotřebě. Výzkumní a monitorovací pracovníci budou vůči těmto přípravám zcela zaslepeni.

Vzhledem k potřebě sledovat odpověď na individuální úrovni, výzkumníci zvolili individuální randomizovanou studii na rozdíl od skupinové randomizované studie. Vyšetřovatelé použijí počítačovou blokovou randomizační strategii se skupinami spárovanými v blocích po 20, s kódy spravovanými Atco Laboratories Limited a předsedou AKU ERC.

Vyškolení terénní pracovníci budou 2x týdně navštěvovat domácnosti, aby zhodnotili dodržování přidělené intervence v jejich příslušných časových plánech, motivovali rodiny a hodnotili dítě podle standardního formátu. Pro rekruty ve výzkumné studii by byly poskytnuty pobídky ve formě mýdel a hadříků, které by měly být poskytnuty, když terénní týmy navštíví domácnost za účelem odběru vzorků krve od subjektů studie. Ty byly vybrány s ohledem na jejich okamžitou potřebu rekrutovaného dítěte s bydlištěm v oblasti Hala a na základě let formativního výzkumu pro srovnatelné projekty na venkově Sindh. Tyto pobídky byly záměrně skromné, aby nevytvářely nepřiměřené pobídky k účasti. Zdravotníci by doplňovali zásoby zinku nebo placeba každých 12 dní (v 30ml lahvičkách).

Registrace účastníků Odhady velikosti vzorku Existuje jen málo výzkumů, které by naznačovaly míru sérokonverze na OPV u kojenců žijících ve venkovské populaci Pákistánu. Vyšetřovatelé předpokládali, že konzervativní odhad sérokonverze na OPV u kojenců do 14 týdnů věku pro venkovskou populaci Pákistánu bude asi 50 %. Tyto míry sérokonverze jsou v souladu s dolními hranicemi míry sérokonverze OPV pozorované u kojených malých dětí v jedné samostatné studii na toto téma v Pákistánu. K detekci 20% zlepšení míry sérokonverze po podání zinku by výzkumníci vyžadovali minimálně 242 subjektů (121 subjektů zabírajících každou skupinu) na 5% hladině významnosti a 90% síle. Při odhadu 30% maximální míry vynechání nebo odmítnutí ve srovnatelných studiích zahrnujících sérologické testování by výzkumníci požadovali celkem 320 subjektů, přičemž 160 subjektů by zabíralo každou skupinu.

Identifikace a informovaný souhlas Kohorta těhotných žen (ve třetím trimestru) by byla identifikována prostřednictvím základního sčítání lidu a následných aktualizací během období sledování. Vyšetřovatelé pak identifikují porody do 24 hodin po porodu prostřednictvím informačního systému využívajícího pomoc zdravotnických pracovnic (LHW) z oblasti a tradičních porodních asistentek (TBA). Rodiny budou před narozením navštíveny, aby byly informovány o studii a poskytly jim informační list. Po oznámení narození budou rodiny znovu navštíveny a před počáteční randomizací bude požadován informovaný souhlas. Přijatí kojenci a rodiny budou navštěvováni 3krát týdně, aby se posoudila nemocnost a růst (výška, hmotnost, obvod střední části paže a obvod hlavy). Byla by udržována úzká spolupráce s místními očkovacími centry, kde by se dávky OPV podávaly kojencům podle imunizačního schématu EPI. Výzkumní pracovníci se budou snažit vést záznamy o všech očkováních rekrutované kohorty spolu s daty následujících očkování.

Dohled a sběr dat Byl by sestaven výzkumný tým složený z výzkumných supervizorů, terénních supervizorů, výzkumných lékařů, flebotomů a komunitních zdravotnických pracovníků.

Pro aktualizaci sčítání je sběrač dat schopen navštívit minimálně 30 domácností denně; takže aktualizace sčítání by mohla být pokryta za měsíc.

Nábor subjektů ve studii by mohl být pokryt za méně než 2 měsíce. Pro zkušební činnost by bylo delegováno nejméně 8 týmů, z nichž každý by pokryl nejméně 40 domácností denně. Každá domácnost (s jedním potenciálním subjektem) by byla navštěvována 2x týdně.

Byl by jim poskytnut 3denní školicí program, který by je seznámil s protokolem výzkumu, terénními operacemi pro činnosti sčítání/průzkumu a výzkumným pokusem a opatřeními pro vyplňování formulářů. Byla by navržena řada formulářů pro sběr dat (zpočátku v angličtině; poté přeloženy do urdštiny a sindhštiny), aby se shromažďovaly informace během celého výzkumného období. Byl by vypracován formulář pro nábor případů (CRF), který by vyplnili výzkumní lékaři a obsahoval by otázky/položky týkající se anamnézy narození, stavu imunizace, anamnézy, antropometrie a fyzikálního vyšetření. Na předměty by pravidelně (2x týdně) navazovali výzkumně jmenovaní komunitní zdravotničtí pracovníci s minimální imatrikulační kvalifikací (vzdělání 10. ročníku), na předem definovaném navazujícím formuláři. CHW budou zaznamenávat údaje o stavu imunizace, anamnéze a léčbě jakéhokoli onemocnění (zejména průjmu), antropometrické posouzení a lékařské vyšetření a výsledky laboratorních testů (sérologie krve a ELISA). Stav imunizace každého rekrutovaného dítěte by byl zachován pro každou dávku OPV poskytnutou rekrutovaným kojencům. Údaje by byly shromažďovány CHW během svých pravidelných následných kontrol v oblasti prostřednictvím hodnocení záznamů o očkování a označování prstů během kampaní nebo po nich. Formulář suplementace by byl pravidelně udržován, aby byla zajištěna shoda ve všech skupinách, a doplňován. To by zaznamenali komunitní zdravotní pracovníci provádějící dohled nad domácnostmi. Všechny formuláře by obsahovaly obecné informace o dítěti a intervenční kódy přidělené laboratořemi Atco. Výzkumní lékaři by kromě vedení terénních týmů byli také pověřeni dohlížet na jakékoli neobvyklé události/reakce mezi subjekty studie. Ty by byly upozorněny cirkulujícími CHW. Pokud by se vyskytly, nežádoucí účinky by byly zdokumentovány a následně by následovala jejich klinicky vhodná léčba. Pokud je dítě mimo rekrutovanou kohortu identifikováno jako dítě, které potřebuje zdravotní péči, mohou CHWs dítě poslat do nemocnice Taluka, Hala.

Laboratorní analýza Vzorky krve (přibližně 3 ml z loketní jamky na obou pažích) byly odebrány při narození, v 6 týdnech a v 18 týdnech věku přijatého kojence, flebotomy s odpovídajícími zkušenostmi s odběrem krve kojencům. Vzorky krve by byly analyzovány na míru sérokonverze obrny. Neutralizační protilátky by byly stanoveny pomocí metod doporučených WHO [9]. Výzkumníci vyhodnotí protilátkové odpovědi na OPV podle sérotypu v úzké spolupráci s CDC (Atlanta). Podskupina vzorků bude také lokálně testována pomocí ELISA pro stanovení citlivosti a specificity ELISA ve srovnání s neutralizačními testy zlatého standardu při detekci protilátek proti dětské obrně.

Aby bylo možné prozkoumat vliv zinku na imunitní odpověď na OPV, výzkumníci by určili stav zinku (hladiny v séru) u kojenců ve všech skupinách. Ty by byly stanoveny ze vzorků krve odebraných při narození, v 6 týdnech a v 18 týdnech věku a analyzovány pomocí atomové absorpční spektrofotometrie za použití zavedených mikrometod. Z odebraných vzorků krve rekrutovaných subjektů by byly analyzovány i další mikronutriční indikátory ovlivňující systémovou a slizniční imunitu (hemoglobin, feritin a vitamin A).

Vzorky krve by byly odebrány z terénu a převezeny do Nutriční výzkumné laboratoře, oddělení pediatrie a dětského zdraví, AKU. Je dobře zaveden transportní mechanismus, který denně přivádí krev a další biologické vzorky z místa Hala/Matiari do hlavní laboratoře na AKU. Pro úsporu nákladů by byl stejný mechanismus použit i pro transport vzorků krve do Výzkumné laboratoře AKU.

Délka studie Předpokládá se, že studie bude trvat celkem 12 měsíců; počáteční 3 měsíce na sčítání a přípravu v terénu a školicí aktivity, 6 měsíců na vlastní výzkumnou studii, včetně náboru, intervence, sledování a laboratorních testů a poslední 3 měsíce na dokončení analýz dat a přípravu závěrečné zprávy.

Kromě toho budou vyšetřovatelé odebírat vzorky stolice 0 a 7 dnů po dodání bOPV. Vzorky stolice by byly odebrány z terénu a dopraveny do National Institute of Health (NIH), Pákistán a zpracovány podle standardního protokolu používaného v globální síti laboratoří pro obrnu, včetně izolace polioviru, ITD a sekvenování. Non-polio enterovirus (NPEV) bude izolován, ale nebude charakterizován. Je dobře zaveden transportní mechanismus, který denně přivádí stolici a další biologické vzorky z polního místa Hala/Matiari na univerzitu Aga Khan, kde budou vzorky uloženy až do odeslání do NIH (regionální laboratoř sítě pro obrny WHO) v Islámábád.

Studijní proměnné

• Výsledné proměnné: Míra sérokonverze viru obrny (typ 1 a typ 3) ze vzorků krve odebraných v době náboru, v 6 týdnech a 18 týdnech, a prevalence vylučování sérotypů polioviru 1, 3 v 0 a 7 dnech po podávání bOPV
• Další proměnné: Budou shromažďovány údaje o porodní anamnéze, stavu imunizace, anamnéze a léčbě, počtu a četnosti průjmových epizod, praktikách kojení, laboratorních nutričních indexech, antropometrických měřeních (hmotnost podle věku, hmotnost pro výšku a výška pro věk), fyzikální vyšetření a vitální funkce a další laboratorní parametry, jako je sérový zinek, C-reaktivní protein, míra sérokonverze viru obrny atd.

Statistické analýzy Shromážděná data by byla duálně vložena do databáze vyvinuté pomocí Foxpro a pro další analýzu pomocí Statistical Package for Social Sciences (SPSS) verze 18 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Četnosti pro spojité proměnné by byly vyjádřeny jako průměr ± standardní odchylky. Pro kategorické výsledky by se vypočítaly podíly. Průměry by byly porovnány pomocí párového t-testu. Chí kvadrát testy nezávislosti by byly použity pro stanovení rozdílů v asociacích. Případné rozdíly v míře sérokonverze a prevalenci vylučování by byly hodnoceny pomocí ANOVA a neparametrických testů. K určení povahy vztahu mezi stavem sérového zinku a optimální sérokonverzí vakcíny bude provedena vícenásobná logistická regresní analýza.