A cink-kiegészítés hatása az orális polio-vakcinára adott válaszra csecsemőknél Pakisztánban

A kutatók azt javasolják, hogy végezzenek randomizált, ellenőrzött klinikai vizsgálatot Pakisztánban, hogy felmérjék a cink-kiegészítés hatékonyságát az élet első 18 hetében az OPV okozta szerokonverzióra.

A 0-14 napos csecsemőket toborozzák és véletlenszerűen 2 csoportba osztják; minden csoport megkapja a megfelelő OPV-dózist az EPI ütemezése szerint, az intervenciós csoport emellett napi 10 mg elemi cinket kapna 18 héten keresztül, 14 napos kortól.

A 18. héten (az utolsó OPV 4 hete után) a vizsgálók további adag bOPV-t biztosítanak kihívásként, és székletmintákat gyűjtenek a szülés utáni 0. és 7. napon a bOPV-nál.

A vizsgálat helyszíne Hala vidéki település (lakossága ~ 200 000), amely mintegy 200 km-re északkeletre található a pakisztáni Karacsitól, lenne a kiválasztott vizsgálati helyszín, mivel a területen nagy arányban élnek veszélyeztetett 5 év alatti gyermekek. A közelmúltban, 2008-ban végzett népszámlálás szerint ennek a népességnek a nagy része az alacsonyabb társadalmi-gazdasági csoportba tartozik, így a helyszín kiválóan alkalmas a kísérleti hipotézisek tesztelésére.

Az AKU Gyermekgyógyászati ​​és Gyermekegészségügyi Osztálya kapcsolatot létesített a közösség tagjaival és a helyi önkormányzati érdekelt felekkel, kutatási irodája egy körzeti szintű felsőoktatási kórházban található. A közeli oltóközpont segíti az OPV-dózisok beadását az EPI ütemezése szerint, más EPI-oltóanyagokkal együtt. A felsőfokú egészségügyi központ (Taluka Kórház, Hala) ingyenesen biztosít helyet az előre nem látható mellékhatások/események kiértékeléséhez és kezeléséhez.

Vizsgálati populáció A vizsgálatba a születéskor vagy röviddel azután mindkét nemből származó, teljesen idős, egészséges csecsemőket toboroztak, és a születés után a lehető legrövidebb időn belül (72 órán belül, az első OPV-dózissal párhuzamosan) randomizálták őket kiegészítésre. Az ezen életkoron túli csecsemők és a koraszülöttek (< 37 hetes terhesség vagy < 2 kg születési súly) kizárásra kerülnek.

Mintavételi stratégia A jogosult alanyokat három számítógép által generált sejtblokk randomizációs permutációs táblázat segítségével kell azonosítani és véletlenszerűen besorolni a megfelelő beavatkozási és összehasonlító csoportokba.

A csoport: Standard OPV-program és orális cink-kiegészítés (10 mg cink-szulfát folyékony készítményként) naponta 18 héten keresztül.

B csoport: szabványos OPV ütemezést és szokásos ellátást kap. Egy azonos, ízben, színben és állagban hasonló placebo-készítményt szintén naponta kell beadni 18 héten keresztül.

A csoportok standard OPV-dózisokat kaptak születéskor, 6 hetes korukban, 10 hetes korukban és 14 hetes korukban, a kiterjesztett immunizálási program (EPI) ajánlása szerint. A WHO és az UNICEF gyakorlata szerint az OPV-dózisokat a csoportban is beadnák a gyermekbénulás elleni tömeges oltási kampány keretében, háromhavonta kétszer. A cink- és placebokészítményt egyenlő mennyiségben (napi 2,5 ml) adják be, amelyet Pakisztán egyik vezető gyógyszeripari vállalata, az Atco Laboratories Limited készít. . Ők tartanák a kiosztási kódokat, kéthetente pótolnák a készleteket, és fogyasztási nyilvántartást vezetnének. A kutató és megfigyelő személyzet teljesen vak lesz ezekre az előkészületekre.

Tekintettel az egyéni szintű válasz követésének szükségességére, a kutatók egyéni randomizált vizsgálatot választottak a klaszteres randomizált vizsgálattal szemben. A vizsgálók számítógépes blokk-véletlenszerűsítési stratégiát alkalmaznak a 20-as blokkokban egyeztetett csoportokkal, az Atco Laboratories Limited és az AKU ERC elnöke által fenntartott kódokkal.

A kiképzett terepmunkások hetente 2 alkalommal felkeresik a háztartásokat, hogy felmérjék a rájuk bízott beavatkozásnak való megfelelést a saját ütemtervükben, motiválják a családokat és standard formátumban értékeljék a gyermeket. A kutatási tanulmányban részt vevő újoncok számára ösztönzőket biztosítanának szappanok és kendők formájában, amelyeket akkor kell biztosítani, amikor a helyszíni csapatok felkeresik a háztartást, hogy vérmintát vegyenek a vizsgálati alanyoktól. Ezeket úgy választottuk ki, hogy azonnal szükségük van rájuk a Hala térségében élő gyerekeknek, és több éves fejlesztő kutatás eredményeként hasonló projektek megvalósításához Sindh vidéki területén. Ezeket az ösztönzőket szándékosan mérsékelték, hogy ne jelentsenek indokolatlan ösztönzőket a részvételre. Az egészségügyi dolgozók 12 naponta pótolnák a cink- vagy placebókészletet (30 ml-es palackokban).

A résztvevők beiratkozása A mintanagyság becslése Kevés olyan kutatás áll rendelkezésre, amely a pakisztáni vidéki lakosság körében élő csecsemők OPV-re való szerokonverziós arányát mutatná ki. A kutatók abból indultak ki, hogy a 14 hetes korukig tartó csecsemőknél az OPV-vé való szerokonverzió óvatos becslése szerint Pakisztán vidéki lakossága esetében körülbelül 50%. Ezek a szerokonverziós arányok összhangban vannak az OPV szerokonverziós arányának alsó határaival, amelyeket a szoptatott fiatal csecsemőknél figyeltek meg egy, a témával kapcsolatos, egyedüli pakisztáni vizsgálatban. A szerokonverziós arány 20%-os javulásának kimutatásához a cink beadása után a vizsgálóknak legalább 242 alanyra van szükségük (121 alany minden csoportban) 5%-os szignifikanciaszinten és 90%-os teljesítmény mellett. A szerológiai vizsgálatokat is magában foglaló összehasonlító vizsgálatokban a maximális lemorzsolódás vagy elutasítási arány 30%-os becslése szerint a vizsgálóknak összesen 320 alanyra lenne szükségük, és minden csoportban 160 alany lenne.

Azonosítás és tájékozott beleegyezés A terhes nők egy csoportját (harmadik trimeszterében) azonosítják az alapösszeírás és az azt követő frissítések révén a megfigyelési időszak során. A nyomozók ezután a születést követő 24 órán belül azonosítják a születéseket egy információs rendszeren keresztül, amely a terület Lady Health Workers (LHW) és a hagyományos szüléskísérők (TBA) segítségét veszi igénybe. A családokat születésük előtt meglátogatják, hogy felvilágosítsák őket a vizsgálatról, és tájékoztató lapot biztosítsanak. A születésekről szóló értesítést követően a családokat ismét meglátogatják, és a kezdeti véletlenszerű besorolás előtt tájékozott beleegyezést kérnek. A felvett csecsemőket és családokat hetente 3 alkalommal meglátogatják, hogy felmérjék a megbetegedést és a növekedést (magasság, súly, karközép- és fejkörfogat). Szoros kapcsolatot tartanának fenn a helyi oltóközpontokkal, ahol az OPV-dózisokat a csecsemőknek az EPI immunizálási ütemterv szerint adnák be. A kutatószemélyzet erőfeszítéseket tesz annak érdekében, hogy nyilvántartást vezessen a felvett kohorsz összes oltásáról, valamint a későbbi oltások dátumáról.

Felügyelet és adatgyűjtés Kutatócsoportot állítanának össze, amely kutatásvezetőkből, terepfelügyelőkből, kutatóorvosokból, phlebotomistákból és közösségi egészségügyi dolgozókból állna.

A népszámlálás frissítéséhez egy adatgyűjtő naponta legalább 30 háztartást képes felkeresni; így a népszámlálás frissítése egy hónapon belül megtörténhet.

A kísérleti alanyok toborzása kevesebb, mint 2 hónap alatt lefedhető. A próbatevékenységre legalább 8 csapatot delegálnának, amelyek mindegyike legalább napi 40 háztartást fedne le. Minden háztartást (egy potenciális alanymal) egy héten 2 alkalommal látogatnak meg.

3 napos képzési program keretében megismerkedhetnek a kutatási protokollal, a népszámlálási/felmérési tevékenység terepi műveleteivel, valamint a kutatási kísérlettel és a nyomtatványok kitöltésével kapcsolatos intézkedésekkel. Egy sor adatgyűjtési űrlapot készítenek (kezdetben angolul, majd lefordítják urdu és szindhi nyelvekre), hogy információkat gyűjtsenek a teljes kutatási időszak alatt. Kidolgoznának egy esetfelvételi űrlapot (CRF), amelyet kutató tisztiorvosok töltenének ki, és amely kérdéseket/pontokat tartalmazna a születési anamnézisre, az immunizációs állapotra, a kórtörténetre, az antropometriára és a fizikális vizsgálatra vonatkozóan. A tantárgyakat rendszeresen (hetente 2 alkalommal) a kutatás által kijelölt, minimum érettségivel (10. évfolyamos végzettséggel) rendelkező közösségi egészségügyi dolgozók követnék nyomon, előre meghatározott nyomon követési űrlapon. A CHW-k rögzítik az immunizálási állapotra, a kórtörténetre és bármely betegség (különösen a hasmenés) kezelésére vonatkozó adatokat, az antropometrikus értékelést és az orvosi vizsgálatot, valamint a laboratóriumi vizsgálati eredményeket (vérszerológia és ELISA). Minden egyes újonc immunizálási státusza megmarad a toborzott csecsemőknek adott minden OPV-dózisnál. Az adatokat a CHW-k a területen végzett rendszeres nyomon követéseik során gyűjtenék az oltási feljegyzések és az ujjjelölések értékelése révén a kampányok alatt vagy után. A kiegészítő űrlapot rendszeresen karbantartanák, hogy biztosítsák a megfelelőséget minden csoportban, és azt pótolják. Ezt a háztartási megfigyelést végző közösségi egészségügyi dolgozók rögzítik. Minden nyomtatványon fel kell tüntetni a gyermek általános adatait és az Atco laboratóriumok által kiosztott beavatkozási kódokat. A kutató tisztiorvosokat a terepcsoportok vezetése mellett megbíznák az esetleges nemkívánatos események/reakciók felügyeletével is a vizsgálati alanyok között. Ezeket a körözõ CHW-k felhívnák a figyelmükre. Ha előfordul, a nemkívánatos eseményeket dokumentálni kell, majd a klinikailag megfelelő kezelést. Ha egy, a felvett csoporton kívüli gyermekről kiderül, hogy egészségügyi ellátásra szorul, a CHW-k a gyermeket a halai Taluka Kórházba utalhatják.

Laboratóriumi analízis Vérmintákat (körülbelül 3 ml-t mindkét kar kubitális üregéből) a csecsemők születésekor, 6 hetes és 18 hetes korában vesznek flebotomisták, akik megfelelő tapasztalattal rendelkeznek a csecsemők vérvételében. A vérmintákat a gyermekbénulás szerokonverziós aránya szempontjából elemzik. A semlegesítő antitesteket a WHO által javasolt módszerekkel határoznák meg [9]. A kutatók a CDC-vel (Atlanta) szoros együttműködésben szerotípusonként értékelik az OPV elleni antitestválaszokat. A minták egy részét ELISA-val is lokálisan tesztelik, hogy meghatározzák az ELISA érzékenységét és specificitását, összehasonlítva a polio antitestek kimutatására szolgáló arany standard neutralizációs vizsgálatokkal.

Annak érdekében, hogy megvizsgálják a cink hatását az OPV-re adott immunválaszra, a kutatók minden csoportban meghatározzák a cink állapotát (szérumszintek) a csecsemőkben. Ezeket a születéskor, 6 hetes és 18 hetes korban vett vérmintákból határoznák meg, és atomabszorpciós spektrofotometriával elemeznék, bevált mikromódszerekkel. A szisztémás és nyálkahártya immunitást befolyásoló egyéb mikrotápanyag-indikátorokat (hemoglobin, ferritin és A-vitamin) is elemeznénk a begyűjtött alanyok vérmintáiból.

A vérmintákat a terepen gyűjtik, és az AKU Gyermekgyógyászati ​​és Gyermekegészségügyi Osztályának Táplálkozási Kutatólaboratóriumába szállítják. Jól kidolgozott szállítási mechanizmus, amely naponta szállítja a vért és más biológiai mintákat Hala/Matiari terephelyéről az AKU fő laboratóriumába. A költségek megtakarítása érdekében ugyanezt a mechanizmust alkalmaznák a vérmintáknak az AKU kutatólaboratóriumába történő szállítására is.

A vizsgálat időtartama A vizsgálat várhatóan összesen 12 hónapig tart; az első 3 hónap a népszámlálási tevékenységekre és a terepi előkészítési és képzési tevékenységekre, 6 hónap a tényleges kutatási kísérletre, beleértve a toborzást, a beavatkozást, a nyomon követést és a laboratóriumi vizsgálatokat, az utolsó 3 hónap pedig az adatelemzések véglegesítésére és a zárójelentés elkészítésére.

Ezenkívül a vizsgálók székletmintákat gyűjtenek a szülés után 0 és 7 nappal a bOPV-ban. A székletmintákat a terepen gyűjtik, majd a pakisztáni Nemzeti Egészségügyi Intézetbe (NIH) szállítják, és a globális poliolaboratóriumi hálózatban használt szabványos protokoll szerint dolgozzák fel, beleértve a poliovírus izolálást, az ITD-t és a szekvenálást. A nem polio enterovírust (NPEV) izoláljuk, de nem jellemezzük. Jól kidolgozott szállítási mechanizmus, amely a székletet és más biológiai mintákat a Hala/Matiari terephelyről naponta az Aga Khan Egyetemre szállítja, ahol a mintákat a NIH-hoz (a WHO Regionális Polio Hálózati Laboratóriumába) történő szállításig tárolják. Iszlámábád.

Változók tanulmányozása

• Eredményváltozók: A poliovírus (1-es és 3-as típusú) szerokonverziós aránya a felvételkor vett vérmintákból a 6. és a 18. héten, valamint a poliovírus 1-es, 3-as szerotípusának kiválasztódásának prevalenciája 0 és 7 nappal azután bOPV beadása
• Egyéb változók: Adatokat gyűjtenek a születési előzményekről, az immunizációs állapotról, a kórtörténetről és a kezelésről, a hasmenéses epizódok számáról és gyakoriságáról, a szoptatási gyakorlatokról, a laboratóriumi táplálkozási mutatókról, az antropometriai mérésekről (súly az életkor szerint, a testmagasság és a magasság az életkor szerint), fizikális vizsgálat és életjelek, valamint egyéb laboratóriumi paraméterek, mint a szérum cink, C-reaktív fehérje, poliovírus szerokonverziós aránya stb.

Statisztikai elemzések Az összegyűjtött adatok kettős beírása a Foxpro segítségével kifejlesztett adatbázisba, további elemzéshez pedig a Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 18-as verziójával (SPSS Inc., Chicago, IL).

A folytonos változók gyakoriságát átlag ± szórások formájában fejezzük ki. Az arányokat a kategorikus eredményekhez számítják ki. Az átlagokat páros t-próbával hasonlítjuk össze. A függetlenség Chi-négyzet tesztjeit alkalmaznák az asszociációk közötti különbségek meghatározására. A szerokonverziós ráták és a kiválasztás gyakorisága közötti különbségeket, ha vannak ilyenek, ANOVA és nem paraméteres tesztek segítségével értékelnék. Többszörös logisztikus regressziós elemzést kell végezni a szérum cink-státusz és az optimális vakcina szerokonverzió közötti kapcsolat természetének meghatározására.