Effet de la supplémentation en zinc sur la réponse au vaccin antipoliomyélitique oral chez les nourrissons au Pakistan

Les chercheurs proposent de réaliser un essai clinique contrôlé randomisé au Pakistan pour évaluer l'efficacité de la supplémentation en zinc au cours des 18 premières semaines de vie sur la séroconversion due au VPO.

Les nourrissons de 0 à 14 jours seront recrutés et randomisés en 2 groupes ; tous les groupes recevraient les doses respectives de VPO selon le calendrier du PEV, et le groupe d'intervention, en plus, recevrait 10 mg de zinc élémentaire quotidiennement, pendant 18 semaines, à partir de l'âge de 14 jours.

À 18 semaines (après les 4 semaines du dernier VPO), les investigateurs administrent une dose supplémentaire de VPOb en guise de provocation et prélèvent des échantillons de selles à 0 et 7 jours après l'administration du VPOb.

Cadres d'étude Le village rural de Hala (population ~ 200 000), situé à environ 200 km au nord-est de Karachi, au Pakistan, serait le site d'étude sélectionné, car une forte proportion d'enfants à risque de moins de 5 ans résident dans la région. La grande proportion de cette population appartient au groupe socio-économique inférieur, selon un recensement récemment effectué en 2008, ce qui rend le site éminemment approprié pour tester les hypothèses du test.

Le Département de pédiatrie et de santé infantile de l'AKU a établi une liaison avec les membres de la communauté et les parties prenantes du gouvernement local, son bureau de recherche étant situé dans un hôpital de soins tertiaires au niveau du district. Le centre de vaccination voisin aiderait à administrer les doses de VPO, conformément au calendrier du PEV, ainsi que d'autres vaccins du PEV. Le centre de soins de santé tertiaires (hôpital de Taluka, Hala) fournirait un lieu d'évaluation et de traitement pour tout effet/événement indésirable imprévu, sans frais.

Population de l'étude L'essai recruterait des nourrissons nés à terme en bonne santé des deux sexes à la naissance ou peu après et les randomiserait pour une supplémentation dès que possible après la naissance (dans les 72 heures et en tandem avec la première dose de VPO). Les nourrissons au-delà de cet âge et les nourrissons prématurés (< 37 semaines de gestation ou < 2 kg de poids à la naissance) seraient exclus.

Stratégie d'échantillonnage Les sujets éligibles seraient identifiés et randomisés dans les groupes d'intervention et de comparaison respectifs à l'aide de tableaux de permutation de randomisation de trois blocs de cellules générés par ordinateur.

Groupe A : calendrier standard de VPO et supplément oral de zinc (sous forme de préparation liquide de sulfate de zinc à 10 mg) tous les jours pendant 18 semaines.

Groupe B : Recevra le programme standard de VPO et les soins standard. Une préparation placebo identique, similaire en goût, couleur et consistance sera également administrée quotidiennement pendant 18 semaines.

Les groupes recevraient des doses standard de VPO à la naissance, à 6 semaines, à 10 semaines et à 14 semaines d'âge, comme recommandé par le programme élargi de vaccination (PEV). Comme pratiqué par l'OMS et l'UNICEF, des doses de VPO seraient également administrées dans la cohorte, par le biais de la campagne de vaccination de masse contre la poliomyélite, programmée deux fois tous les 3 mois. La préparation de zinc et de placebo sera administrée en volumes égaux (2,5 ml par jour), préparée par Atco Laboratories Limited, l'une des principales industries pharmaceutiques au Pakistan. . Ils conserveraient les codes d'allocation, réapprovisionneraient les stocks tous les quinze jours et conserveraient des registres de consommation. Le personnel de recherche et de surveillance sera totalement aveugle à ces préparatifs.

Compte tenu de la nécessité de suivre la réponse au niveau individuel, les chercheurs ont choisi un essai randomisé individuel par opposition à un essai randomisé en grappes. Les enquêteurs doivent utiliser une stratégie informatisée de randomisation par blocs avec des groupes appariés par blocs de 20, avec les codes conservés par Atco Laboratories Limited et le président de l'AKU ERC.

Des agents de terrain formés visiteront les ménages, 2 fois par semaine pour évaluer la conformité à l'intervention assignée à leurs horaires respectifs, motiver les familles et évaluer l'enfant selon un format standard. Pour les recrues de l'étude de recherche, des incitations seraient fournies sous la forme de savons et de chiffons à fournir lorsque les équipes de terrain visitent le ménage pour la collecte d'échantillons de sang des sujets de l'étude. Ceux-ci ont été sélectionnés en raison du besoin immédiat de ceux-ci pour l'enfant recruté résidant dans la région de Hala et à travers des années de recherche formative pour des projets comparables dans le Sindh rural. Ces incitations ont délibérément été maintenues modestes afin de ne pas constituer des incitations indues à la participation. Les agents de santé réapprovisionnaient les stocks de zinc ou de placebo tous les 12 jours (en flacons de 30 ml).

Recrutement des participants Estimations de la taille de l'échantillon Il existe peu de recherches indiquant les taux de séroconversion au VPO chez les nourrissons résidant dans une population rurale du Pakistan. Les enquêteurs ont supposé qu'une estimation prudente de la séroconversion au VPO chez les nourrissons jusqu'à l'âge de 14 semaines pour une population rurale du Pakistan serait d'environ 50 %. Ces taux de séroconversion sont cohérents avec les limites inférieures des taux de séroconversion au VPO observés chez les jeunes nourrissons allaités dans une étude solitaire sur le sujet au Pakistan. Pour détecter une amélioration de 20 % des taux de séroconversion lors de l'administration de zinc, les chercheurs auraient besoin d'un minimum de 242 sujets (121 sujets occupant chaque groupe) à un niveau de signification de 5 % et une puissance de 90 %. Estimant un taux d'abandon ou de refus maximal de 30 % dans des études comparables impliquant des tests sérologiques, les enquêteurs auraient besoin d'un total de 320 sujets, avec 160 sujets occupant chaque groupe.

Identification et consentement éclairé Une cohorte de femmes enceintes (dans leur troisième trimestre) serait identifiée grâce au recensement de base et aux mises à jour ultérieures pendant la période de surveillance. Les enquêteurs identifieront ensuite les naissances dans les 24 heures suivant la naissance grâce à un système d'information employant l'aide des agents de santé féminins (LHW) de la région et des accoucheuses traditionnelles (AT). Les familles seront visitées avant la naissance pour les sensibiliser à l'étude et fournir une fiche d'information. Après notification des naissances, les familles seront à nouveau visitées et un consentement éclairé sera demandé avant la randomisation initiale. Les nourrissons et les familles recrutés seront visités, 3 fois par semaine pour évaluer la morbidité et la croissance (taille, poids, circonférence à mi-bras et circonférence de la tête). Une liaison étroite serait maintenue avec les centres de vaccination locaux, où les doses de VPO seraient administrées aux nourrissons selon le calendrier de vaccination du PEV. Le personnel de recherche s'efforcerait de tenir un registre de toutes les vaccinations de la cohorte recrutée, ainsi que des dates des vaccinations ultérieures.

Surveillance et collecte de données Une équipe de recherche serait constituée, composée de superviseurs de recherche, de superviseurs de terrain, de médecins chargés de la recherche, de phlébotomistes et d'agents de santé communautaires.

Pour la mise à jour du recensement, un collecteur de données est capable de visiter au moins 30 ménages par jour ; ainsi, la mise à jour du recensement pourrait être couverte en un mois.

Le recrutement des sujets dans l'essai pourrait être couvert en moins de 2 mois. Pour l'activité d'essai, au moins 8 équipes seraient déléguées, chacune couvrant au moins 40 ménages par jour. Chaque ménage (portant un sujet potentiel) serait visité 2 fois par semaine.

Un programme de formation de 3 jours leur serait dispensé pour les familiariser avec le protocole de recherche, les opérations de terrain pour les activités de recensement/enquête et l'essai de recherche et les mesures pour remplir les formulaires. Une série de formulaires de collecte de données serait rédigée (initialement en anglais, puis traduite en ourdou et en sindhi) pour collecter des informations pendant toute la période de recherche. Un formulaire de recrutement de cas (CRF) serait rédigé, qui serait rempli par des médecins-chercheurs et comporterait des questions/éléments sur l'historique des naissances, le statut vaccinal, les antécédents médicaux, l'anthropométrie et l'examen physique. Les sujets seraient suivis sur une base régulière (2 fois par semaine) par les agents de santé communautaire désignés par la recherche et titulaires d'un diplôme minimum d'inscription (niveau 10), à l'aide d'un formulaire de suivi prédéfini. Les ASC enregistreront les données sur le statut vaccinal, les antécédents médicaux et la prise en charge de toute affection (en particulier la diarrhée), l'évaluation anthropométrique et l'examen médical, et les résultats des tests de laboratoire (sérologie sanguine et ELISA). Le statut vaccinal de chaque recrue serait maintenu pour chaque dose de VPO administrée aux nourrissons recrutés. Les données seraient collectées par les ASC lors de leurs suivis réguliers dans la zone à travers l'évaluation des dossiers de vaccination et le marquage des doigts pendant ou après les campagnes. Un formulaire de supplémentation serait maintenu régulièrement pour assurer la conformité dans tous les groupes et réapprovisionné. Cela serait enregistré par les agents de santé communautaires chargés de la surveillance des ménages. Tous les formulaires porteraient les informations générales de l'enfant et les codes d'intervention attribués par les laboratoires Atco. Les médecins-chercheurs, en plus de diriger les équipes de terrain, seraient également chargés de superviser tout événement / réaction indésirable parmi les sujets de l'étude. Celles-ci seraient portées à leur connaissance par les ASC circulants. Si rencontrés, les événements indésirables seraient documentés suivis de son traitement cliniquement approprié. Si un enfant, en dehors de la cohorte recrutée, est identifié comme ayant besoin de soins de santé, les ASC peuvent référer l'enfant à l'hôpital de Taluka, Hala.

Analyse en laboratoire Des échantillons de sang (environ 3 ml de la fosse cubitale de l'un ou l'autre bras) seraient prélevés à la naissance, à 6 semaines et à 18 semaines d'âge du nourrisson recruté, par des phlébotomistes ayant une expérience pertinente du prélèvement de sang chez les nourrissons. Les échantillons de sang seraient analysés pour les taux de séroconversion de la poliomyélite. Les anticorps neutralisants seraient déterminés selon les méthodes recommandées par l'OMS [9]. Les chercheurs évalueront les réponses anticorps au VPO par sérotype en étroite collaboration avec le CDC (Atlanta). Un sous-ensemble d'échantillons sera également testé localement par ELISA pour déterminer la sensibilité et la spécificité d'ELISA par rapport aux tests de neutralisation de référence dans la détection des anticorps antipoliomyélitiques.

Afin d'étudier l'impact du zinc sur la réponse immunitaire au VPO, les enquêteurs détermineraient le statut du zinc (taux sériques) chez les nourrissons de tous les groupes. Ceux-ci seraient déterminés à partir d'échantillons de sang prélevés à la naissance, à 6 semaines et à 18 semaines d'âge et analysés à l'aide de la spectrophotométrie d'absorption atomique à l'aide de microméthodes établies. D'autres indicateurs de micronutriments influençant l'immunité systémique et muqueuse (hémoglobine, ferritine et vitamine A) seraient également analysés à partir des échantillons de sang collectés des sujets recrutés.

Les échantillons de sang seraient prélevés sur le terrain et transportés au Laboratoire de recherche sur la nutrition, Département de pédiatrie et de santé infantile, AKU. Un mécanisme de transport est bien établi qui amène quotidiennement le sang et d'autres échantillons biologiques du site de Hala/Matiari au laboratoire principal de l'AKU. Pour réduire les coûts, le même mécanisme serait également utilisé pour le transport des échantillons de sang au laboratoire de recherche de l'AKU.

Durée de l'étude L'étude devrait durer au total 12 mois ; les 3 premiers mois pour les activités de recensement et les activités de préparation et de formation sur le terrain, 6 mois pour l'essai de recherche proprement dit, y compris le recrutement, l'intervention, le suivi et les tests de laboratoire et les 3 derniers mois pour la finalisation des analyses de données et la préparation du rapport final.

De plus, les enquêteurs prélèveront des échantillons de selles à 0 et 7 jours après l'administration du VPOb. Les échantillons de selles seraient prélevés sur le terrain et transportés à l'Institut national de la santé (NIH) du Pakistan et traités selon le protocole standard utilisé dans le réseau mondial de laboratoires de poliomyélite, y compris l'isolement du poliovirus, l'ITD et le séquençage. L'entérovirus non polio (NPEV) sera isolé mais non caractérisé. Un mécanisme de transport est bien établi qui amène quotidiennement les selles et les autres échantillons biologiques du site de terrain de Hala/Matiari à l'Université Aga Khan, où les échantillons seront stockés jusqu'à leur expédition au NIH (un laboratoire du réseau régional de l'OMS pour la poliomyélite) en Islamabad.

Variables d'étude

• Variables de résultat : Taux de séroconversion du virus de la polio (type 1 et type 3), à partir d'échantillons de sang prélevés au moment du recrutement, à 6 semaines et à 18 semaines, et prévalence de l'excrétion des sérotypes de poliovirus 1, 3 à 0 et 7 jours après la administration du VPOb
• Autres variables : Des données seraient recueillies sur l'historique des naissances, le statut vaccinal, les antécédents médicaux et la prise en charge, le nombre et les taux d'épisodes diarrhéiques, les pratiques d'allaitement, les indices nutritionnels de laboratoire, les mesures anthropométriques (poids pour l'âge, poids pour la taille et taille pour l'âge), examen physique et signes vitaux, et autres paramètres de laboratoire, comme le zinc sérique, la protéine C-réactive, les taux de séroconversion du virus de la poliomyélite, etc.

Analyses statistiques Les données collectées seraient doublement saisies dans une base de données développée à l'aide de Foxpro, et pour une analyse plus approfondie à l'aide du package statistique pour les sciences sociales (SPSS) version 18 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Les fréquences des variables continues seraient exprimées sous forme de moyennes ± écarts-types. Les proportions seraient calculées pour les résultats catégoriels. Les moyennes seraient comparées à l'aide d'un test t apparié. Des tests d'indépendance du chi carré seraient utilisés pour déterminer les différences dans les associations. Les différences dans les taux de séroconversion et la prévalence de l'excrétion, le cas échéant, seraient évaluées à l'aide d'ANOVA et de tests non paramétriques. Une analyse de régression logistique multiple sera entreprise pour déterminer la nature de la relation entre le statut en zinc sérique et la séroconversion optimale du vaccin.