Efecto de la suplementación con zinc sobre la respuesta a la vacuna oral contra la poliomielitis en lactantes en Pakistán

Los investigadores proponen llevar a cabo un ensayo clínico controlado aleatorio en Pakistán para evaluar la eficacia de la suplementación con zinc en las primeras 18 semanas de vida sobre la seroconversión debido a la OPV.

Se reclutarán bebés de 0 a 14 días de edad y se distribuirán aleatoriamente en 2 grupos; todos los grupos recibirían las respectivas dosis de OPV según el esquema del EPI, y el grupo de intervención, además, recibiría 10 mg de zinc elemental diariamente, durante 18 semanas, a partir de los 14 días de edad.

A las 18 semanas (después de las 4 semanas de la última OPV), los investigadores administran una dosis adicional de bOPV como desafío y recolectan muestras de heces a los 0 y 7 días después de la administración de la bOPV.

Lugares de estudio El asentamiento rural de Hala (población ~ 200.000), ubicado a unos 200 km al noreste de Karachi, Pakistán, sería el sitio de estudio seleccionado, ya que una alta proporción de niños menores de 5 años en riesgo residen en el área. La gran proporción de esta población pertenece al grupo socioeconómico más bajo, según un censo realizado recientemente en 2008, lo que hace que el sitio sea eminentemente adecuado para probar las hipótesis del ensayo.

El Departamento de Pediatría y Salud Infantil de AKU ha establecido un enlace con los miembros de la comunidad y las partes interesadas del gobierno local, con su oficina de investigación ubicada en un hospital de atención terciaria a nivel de distrito. El centro de vacunación cercano ayudaría a entregar las dosis de OPV, de acuerdo con el cronograma del EPI, junto con otras vacunas del EPI. El centro de atención médica terciaria (Hospital Taluka, Hala) proporcionaría un lugar para la evaluación y el tratamiento de cualquier reacción / evento adverso imprevisto, sin costo alguno.

Población de estudio El ensayo reclutaría lactantes sanos a término de cualquier sexo en el momento del nacimiento o poco después y los aleatorizaría para recibir suplementos lo antes posible después del nacimiento (dentro de las 72 horas y junto con la primera dosis de OPV). Se excluirían los lactantes mayores de esta edad y los prematuros (< 37 semanas de gestación o < 2 kg de peso al nacer).

Estrategia de muestreo Los sujetos elegibles serían identificados y aleatorizados a los grupos de intervención y comparativos respectivos usando tablas de permutación de aleatorización de tres bloques de celdas generadas por computadora.

Grupo A: esquema estándar de OPV y suplemento oral de zinc (como una preparación líquida de sulfato de zinc de 10 mg) diariamente durante 18 semanas.

Grupo B: Recibirá el horario estándar de OPV y la atención estándar. También se administrará diariamente una preparación de placebo idéntica, similar en sabor, color y consistencia, durante 18 semanas.

Los grupos recibirían dosis estándar de OPV al nacer, a las 6 semanas, a las 10 semanas ya las 14 semanas de edad, según lo recomendado por el programa ampliado de inmunización (EPI). Tal como lo practican la OMS y UNICEF, las dosis de OPV también se administrarían en la cohorte, a través de la campaña de vacunación masiva contra la poliomielitis, programada dos veces cada 3 meses. La preparación de zinc y placebo se administrará en volúmenes iguales (2,5 ml diarios), preparada por Atco Laboratories Limited, una de las principales industrias farmacéuticas de Pakistán. . Mantendrían los códigos de asignación, repondrían los suministros a intervalos quincenales y mantendrían registros de consumo. El personal de investigación y monitoreo estará totalmente cegado a estos preparativos.

Dada la necesidad de seguir la respuesta a nivel individual, los investigadores han elegido un ensayo aleatorizado individual en lugar de un ensayo aleatorizado por grupos. Los investigadores emplearán una estrategia de aleatorización de bloques computarizada con grupos emparejados en bloques de 20, con los códigos mantenidos por Atco Laboratories Limited y el presidente de AKU ERC.

Trabajadores de campo capacitados visitarán los hogares, 2 veces por semana para evaluar el cumplimiento de la intervención asignada en sus respectivos horarios, motivar a las familias y evaluar al niño según un formato estándar. Para los reclutas en el estudio de investigación, se proporcionarían incentivos en forma de jabones y paños cuando los equipos de campo visiten el hogar para la recolección de muestras de sangre de los sujetos del estudio. Estos han sido seleccionados en vista de la necesidad inmediata de estos para el niño reclutado que reside en el área de Hala ya través de años de investigación formativa para proyectos comparables en la zona rural de Sindh. Estos incentivos se han mantenido deliberadamente modestos para no generar incentivos indebidos para la participación. Los trabajadores de la salud reponían los suministros de zinc o placebo cada 12 días (en botellas de 30 ml).

Inscripción de participantes Estimaciones del tamaño de la muestra Hay escasez de investigaciones que indiquen las tasas de seroconversión a la OPV entre los lactantes que residen en una población rural de Pakistán. Los investigadores supusieron que una estimación conservadora de la seroconversión a la OPV entre lactantes de hasta 14 semanas de edad para una población rural de Pakistán sería de alrededor del 50 %. Estas tasas de seroconversión concuerdan con los límites inferiores de las tasas de seroconversión de la OPV observadas entre los lactantes pequeños amamantados en un único estudio sobre el tema en Pakistán. Para detectar una mejora del 20 % en las tasas de seroconversión tras la administración de zinc, los investigadores necesitarían un mínimo de 242 sujetos (121 sujetos en cada grupo) con un nivel de significación del 5 % y un poder del 90 %. Estimando una tasa máxima de abandono o rechazo del 30% en estudios comparables que involucran pruebas serológicas, los investigadores requerirían un total de 320 sujetos, con 160 sujetos ocupando cada grupo.

Identificación y consentimiento informado Se identificaría una cohorte de mujeres embarazadas (en su tercer trimestre) a través del censo de línea de base y actualizaciones posteriores durante el período de vigilancia. Luego, los investigadores identificarán los nacimientos dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento a través de un sistema de información que emplea la asistencia de Lady Health Workers (LHW) del área y las parteras tradicionales (TBA). Se visitará a las familias antes del nacimiento para sensibilizarlas sobre el estudio y entregarles una hoja informativa. Después de la notificación de los nacimientos, se visitará nuevamente a las familias y se solicitará el consentimiento informado antes de la aleatorización inicial. Los lactantes y familias reclutados serán visitados 3 veces por semana para evaluar la morbilidad y el crecimiento (talla, peso, perímetro braquial y perímetro cefálico). Se mantendría un estrecho enlace con los centros de vacunación locales, donde se administrarían las dosis de OPV a los lactantes de acuerdo con el calendario de vacunación del PAI. El personal de investigación se esforzará por mantener un registro de todas las vacunas de la cohorte reclutada, junto con las fechas de las vacunas posteriores.

Vigilancia y recolección de datos Se reuniría un equipo de investigación, integrado por supervisores de investigación, supervisores de campo, oficiales médicos de investigación, flebotomistas y trabajadores de salud comunitarios.

Para la actualización del censo, un recolector de datos es capaz de visitar al menos 30 hogares por día; por lo tanto, la actualización del censo podría cubrirse en un mes.

El reclutamiento de sujetos en el ensayo podría cubrirse en menos de 2 meses. Para la actividad de prueba, se delegarían al menos 8 equipos, cada uno de los cuales cubriría al menos 40 hogares por día. Cada hogar (con un sujeto potencial) sería visitado 2 veces por semana.

Se impartiría un programa de capacitación de 3 días para familiarizarlos con el protocolo de investigación, las operaciones de campo para las actividades del censo/encuesta y el ensayo de investigación y las medidas para completar los formularios. Se redactaría una serie de formularios de recopilación de datos (inicialmente en inglés; luego traducidos a los idiomas urdu y sindhi) para recopilar información durante todo el período de investigación. Se redactaría un formulario de reclutamiento de casos (CRF, por sus siglas en inglés), que sería llenado por funcionarios médicos de investigación y contendría preguntas/elementos sobre antecedentes de nacimiento, estado de inmunización, historial médico, antropometría y examen físico. Los sujetos serían seguidos regularmente (2 veces por semana) por los trabajadores de salud comunitarios designados por la investigación con una calificación mínima de matriculación (educación de grado 10), utilizando un formulario de seguimiento predefinido. Los CHW registrarán datos sobre el estado de vacunación, historial médico y manejo de cualquier dolencia (especialmente diarrea), evaluación antropométrica y examen médico, y resultados de pruebas de laboratorio (serología sanguínea y ELISA). El estado de inmunización de cada recluta se mantendría para cada dosis de OPV administrada a los lactantes reclutados. Los TCS recopilarían los datos durante sus seguimientos regulares en el área a través de la evaluación de los registros de vacunación y la marcación de los dedos durante o después de las campañas. Se mantendría regularmente un formulario de suplementos para garantizar el cumplimiento en todos los grupos y se reabastecería. Esto sería registrado por los trabajadores de salud comunitarios que realizan la vigilancia domiciliaria. Todos los formularios llevarían la información general del niño y los códigos de intervención asignados por los laboratorios Atco. Los oficiales médicos de investigación, además de liderar los equipos de campo, también estarían encargados de supervisar cualquier evento o reacción adversa entre los sujetos del estudio. Estos serían notificados por los CHW circulantes. Si se encuentran, los eventos adversos se documentarán seguidos de su tratamiento clínicamente apropiado. Si se identifica que un niño, fuera de la cohorte reclutada, necesita atención médica, los CHW pueden derivar al niño al Hospital Taluka, Hala.

Análisis de laboratorio Las muestras de sangre (aproximadamente 3 ml de la fosa cubital de cada brazo) serían recolectadas al nacer, a las 6 semanas ya las 18 semanas de edad del bebé reclutado, por flebotomistas con experiencia relevante en la extracción de sangre a bebés. Las muestras de sangre se analizarían para determinar las tasas de seroconversión de la poliomielitis. Los anticuerpos neutralizantes se determinarían utilizando los métodos recomendados por la OMS [9]. Los investigadores evaluarán las respuestas de anticuerpos a la OPV por serotipo en estrecha colaboración con los CDC (Atlanta). Un subconjunto de las muestras también se analizará localmente mediante ELISA para determinar la sensibilidad y especificidad de ELISA en comparación con los ensayos de neutralización estándar de oro en la detección de anticuerpos contra la poliomielitis.

Para investigar el impacto del zinc en la respuesta inmunitaria a la OPV, los investigadores determinarían el estado del zinc (niveles séricos) en los lactantes de todos los grupos. Estos se determinarían a partir de muestras de sangre recolectadas al nacer, a las 6 semanas y a las 18 semanas de edad y se analizarían mediante espectrofotometría de absorción atómica utilizando micrométodos establecidos. También se analizarían otros indicadores de micronutrientes que influyen en la inmunidad sistémica y de las mucosas (hemoglobina, ferritina y vitamina A) de las muestras de sangre recolectadas de los sujetos reclutados.

Las muestras de sangre se recolectarían del campo y se transportarían al Laboratorio de Investigación de Nutrición, Departamento de Pediatría y Salud Infantil, AKU. Está bien establecido un mecanismo de transporte que lleva diariamente la sangre y otras muestras biológicas desde el sitio de campo de Hala/Matiari al laboratorio principal de AKU. Para ahorrar costos, también se emplearía el mismo mecanismo para el transporte de muestras de sangre al Laboratorio de Investigación de AKU.

Duración del estudio Se espera que el estudio dure en total 12 meses; 3 meses iniciales para actividades de censo y preparación de campo y actividades de capacitación, 6 meses para el ensayo de investigación real, incluido el reclutamiento, intervención, seguimiento y pruebas de laboratorio y los últimos 3 meses para finalización de análisis de datos y preparación del informe final.

Además, los investigadores recolectarán muestras de heces a los 0 y 7 días después de la entrega de la bOPV. Las muestras de heces se recolectarían del campo y se transportarían al Instituto Nacional de Salud (NIH), Pakistán, y se procesarían de acuerdo con el protocolo estándar utilizado en la red mundial de laboratorios de polio, incluido el aislamiento del poliovirus, ITD y secuenciación. El enterovirus no polio (NPEV) se aislará pero no se caracterizará. Está bien establecido un mecanismo de transporte que lleva diariamente las heces y otras muestras biológicas desde el sitio de campo de Hala/Matiari a la Universidad de Aga Khan, donde las muestras se almacenarán hasta su envío al NIH (un laboratorio de la red regional de poliomielitis de la OMS) en Islamabad.

Variables de estudio

• Variables de resultado: Tasas de seroconversión del virus de la poliomielitis (tipo 1 y tipo 3), a partir de muestras de sangre recolectadas en el momento del reclutamiento, a las 6 y 18 semanas, y prevalencia de excreción de los serotipos de poliovirus 1, 3 a los 0 y 7 días después de la administración de bOPV
• Otras variables: se recopilarían datos sobre antecedentes de nacimiento, estado de inmunización, historial médico y manejo, número y tasas de episodios de diarrea, prácticas de lactancia materna, índices nutricionales de laboratorio, medidas antropométricas (peso para la edad, peso para la talla y talla para la edad), examen físico y signos vitales, y otros parámetros de laboratorio, como zinc sérico, proteína C reactiva, tasas de seroconversión del virus de la poliomielitis, etc.

Análisis estadísticos Los datos recopilados se ingresarían por partida doble en una base de datos desarrollada con Foxpro y, para su posterior análisis, se utilizaría el paquete estadístico para ciencias sociales (SPSS) versión 18 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Las frecuencias de las variables continuas se expresarían como medias ± desviaciones estándar. Las proporciones se calcularían para los resultados categóricos. Las medias se compararían mediante la prueba t pareada. Se emplearían pruebas de independencia de chi cuadrado para determinar las diferencias en las asociaciones. Las diferencias en las tasas de seroconversión y la prevalencia de excreción, si las hubiera, se evaluarían mediante ANOVA y pruebas no paramétricas. Se llevará a cabo un análisis de regresión logística múltiple para determinar la naturaleza de la relación entre el estado del zinc sérico y la seroconversión óptima de la vacuna.