Markery vaginálního zánětu u žen po menopauze s příznaky vaginálního zánětu a bez nich

Pozadí

Vulvovaginální podráždění je častou stížností u postmenopauzálních žen, které nejsou na hormonální terapii. Mezi běžné příznaky patří svědění. Pacienti popisují podráždění podobné jako u vulvovaginální kandidózy během jejich reprodukčního věku. Klinické zlepšení je pozorováno při léčbě estrogeny. Většina lékařů připisuje symptomy vaginální suchosti sekundární k nedostatku estrogenu. Základní patofyziologie této klinické jednotky však není dobře definována. Protože bylo prokázáno, že cytokiny hrají významnou roli v patogenezi infekční vaginitidy a existují důkazy, které naznačují, že estrogen ovlivňuje produkci cytokinů, předpokládáme, že nedostatek estrogenu způsobuje poruchu vaginálního cytokinového prostředí podobnou infekční vulvovaginitidě.

Studie, které zkoumají patogenezi bakteriální vaginózy, vulvovaginální kandidózy a vestibulitidy, identifikovaly změny v hladině protilátek a cytokinů ve vagíně během těchto procesů. Donders a spolupracovníci provedli studii zaměřenou na korelaci mezi narušením laktobacilární flóry, vaginálním pH, interleukinem 1beta (IL-1b) a interleukinem 8 (IL-8). Ženy v menopauze byly z této studie vyloučeny. Vaginální pH, koncentrace IL-8 a IL-lp se lineárně zvyšovaly s poklesem laktobacilů 4 až 10krát. Koncentrace IL-lp nejvíce souvisela s poklesem laktobacilů a koncentrace IL-8 nejvíce souvisela s pozitivními výsledky kultivace. Regúlez, Garcia Fernández a spolupracovníci provedli studii s cílem korelovat příznaky vulvovaginální kandidózy s hladinami vaginálního IgE. Pacientky, které mají klinicky zjevnou vulvovaginální kandidózu s klasickou symptomatologií, bez ohledu na to, zda jsou kvasinky nebo mycelia identifikovány v čerstvém nátěru nebo kultivaci, měly vyšší hladiny IgE v pochvě než asymptomatické nosičky nebo neinfikované kontroly. Tato variace odpovědi hostitele byla navržena jako jeden z mechanismů, proč pouze některé ženy s vulvovaginální kandidózou pociťují příznaky. Tento koncept nerovnováhy mezi reaktivitou buněk TH1 a TH2 s upřednostňováním reaktivity TH2 dále navrhli Puccetti, Romani a Bistoni. Na rozdíl od zjištění Regúleze, Garcii Fernándeze a spolupracovníků studovali Fidel, Ginsburg a spolupracovníci vaginálně asociovanou imunitu u žen s recidivující vulvovaginální kandidózou a zjistili, že odpověď typu Th-1 je zvýšená. Tato oblast je jistě kontroverzní a vyžaduje další zkoumání. Protože IL-6 byl navržen jako jeden z cytokinů účastnících se Th-2 nebo hypersenzitivní reakce okamžitého typu, bude zajímavé studovat, zda je jeho hladina zvýšena u pacientů se symptomatologií. Foster a Hasday porovnávali hladiny IL-1b a tumor nekrotizujícího faktoru-alfa (TNF-a) v perineální biopsii mezi ženami s vulvální vestibulitidou a bezbolestnými subjekty a zjistili zvýšení obou cytokinů v prvních případech.

Bylo prokázáno, že estrogen ovlivňuje aktivitu cytokinů v reprodukčním traktu. García-Velasco a Arici publikovali přehledný článek o chemokinech a lidské reprodukci. V článku byl shrnut klinický význam chemokinů při normálních lidských reprodukčních příhodách, jako je ovulace, menstruace a implantace. Bylo však málo informací o jejich významu pro vaginální fyziologii. To je v souladu s malým množstvím informací o tématu vaginální fyziologie v literatuře. Studie Franklina a Kutteha o změnách imunoglobulinů a cytokinů v cervikálním hlenu u dvanácti žen užívajících orální antikoncepci (OC) a patnácti přirozeně cyklujících žen ukázala jednoznačný vliv exogenních a endogenních hormonů na jejich hladiny. Hladiny cervikálního IgA a IL-1b u žen užívajících Ortho Novum 777® byly paralelní se zvyšující se dávkou perorálního norethindronu a hladiny se snížily po vysazení perorální antikoncepce. Cervikální IL-1b a IL-10 oba vrcholily těsně před ovulací v přirozených cyklech. Bylo zjištěno, že hladiny IL-1b v cervikálním hlenu přímo korelují se změnami hladiny estrogenu během přirozeného cyklu. Hladiny vaginálních cytokinů nebyly ve studii zkoumány. Al-Harth a spolupracovníci měřili cervikovaginální IL-1b, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, interferon-gama (INF-gama), transformující růstový faktor-beta (TGF-b), tumor nekrotizující faktor-alfa (TNF-a), makrofágový zánětlivý protein-1alfa (MIP-1a) a TNG receptor II (TNFR II) během folikulární a luteální fáze ovulačního cyklu šesti premenopauzálních žen. Bylo zjištěno, že hladina cervikovaginálního IL-1b a IL-6 se v průběhu ovulačního cyklu liší. Jak IL-lb, tak IL-6 byly 5krát vyšší ve folikulární fázi než v luteální fázi. Hladiny ostatních cervikovaginálních cytokinů nebyly mezi těmito dvěma fázemi změněny. Plazmatická hladina IL-8 byla vyšší ve folikulární než luteální fázi. Hypotéza výzkumníků je, že postmenopauzální nedostatek estrogenu způsobuje změny v hladinách cytokinů ve vagíně podobné těm, které se vyskytují u vaginální kandidózy a bakteriální vaginózy. Společná cytokinová etiologie bude odpovídat za podobnost symptomatologie infekční vaginitidy a postmenopauzálního vaginálního podráždění.

Nepublikovaná předběžná data ze studie provedené Ballaghem na premenopauzálních ženách ve spolupracujícím institutu Howarda a Georgeanny Jonesových pro reprodukční medicínu, oddělení porodnictví a gynekologie, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, Virginia, USA, ukázala, že průměrné hladiny vaginální IL-1b a IL-8, jak bylo změřeno pomocí ELISA, jsou vyšší v luteální fázi než ve folikulární fázi u přirozeně cyklujících žen. Střední hladina IL-1b je vyšší v luteální fázi než ve folikulární fázi, ale hladina IL-8 je vyšší ve folikulární fázi než ve fázi luteální. Tyto výsledky ukazují, že vaginální interleukinové prostředí se v průběhu menstruačního cyklu mění. Ženy užívající perorální antikoncepční pilulky mají zvýšené průměrné hladiny jak vaginálního IL-1b, tak IL-8 ve srovnání s ženami, které přirozeně jezdí na kole. Tyto údaje, i když předběžné, podporují teorii, že steroidní hormon může hrát roli v regulaci hladin vaginálních cytokinů.

Objektivní

Hlavním cílem této pilotní studie je určit korelaci mezi postmenopauzálními vulvovaginálními dráždivými symptomy a hladinami vaginálního interleukinu. Cytokiny, které mají být hodnoceny ve vaginální laváži, budou zahrnovat IL-lp, IL-6, IL-8 a TNF-a. Plazmatické hladiny interleukinu budou hodnoceny současně a porovnány s vaginálními hladinami, aby bylo zajištěno, že získané vaginální hladiny nejsou výsledkem kontaminace plazmatickým transsudátem. Tato studie je považována za základ pro budoucí randomizovanou kontrolovanou studii zahrnující léčbu symptomatických menopauzálních žen, aby se zjistilo, zda ústup příznaků např. léčba estrogeny a DHEA je spojena se snížením hladin interleukinu.

Metody

Screeningová vyšetření (návštěva 1):

Anamnéza a fyzikální vyšetření Vaginální pH, příprava KOH, závanový test a mokrá příprava na Trichomonas vaginalis Vzorek děložního hrdla pro stanovení Neisseria gonorrhea & Chlamydia trachomatis

Vyšetřování registrace (návštěva 2):

1. Vaginální pH
2. Vaginální stěr pro Nugent skóre a index zrání
3. Vaginální vlhký přípravek na Trichomonas vaginalis
4. Vaginální KOH přípravný a závanový test
5. Vyšetření zrcátka a vaginální výplach
6. Počty leukocytů ve vaginálních vzorcích
7. ELISA pro sérový IL-1b, IL-6, IL-8, TNF-a, IgE a estradiol
8. ELISA na IL-1b, IL-6, IL-8 TNF-a a IgE ve vzorcích vaginální laváže