Prognostická hodnota hladin plazmatického laktátu u pacientů s akutní plicní embolií (TELOS)

Plicní embolie (PE) představuje 0,4 % hospitalizací a je třetí nejčastější příčinou úmrtí na kardiovaskulární onemocnění (1). Na rozdíl od cévní mozkové příhody a akutních koronárních syndromů se její úmrtnost v posledních desetiletích nesnížila pravděpodobně jen díky malým pokrokům v krátkodobých prognostických a léčebných strategiích [2]. Přítomnost šoku nebo hypotenze zůstává hlavním prognostickým klinickým markerem a datum, je jediným faktorem, který jasně ukazuje na agresivnější léčbu než heparin (3). Avšak pouze 5 % pacientů s akutní PE má šok. Většina pacientů s PE je normotenzní a obvykle se léčí pouze heparinem. Několik studií hledalo nové prognostické ukazatele s cílem lépe stratifikovat normotenzní pacienty s PE. Velké množství důkazů ukazuje, že markery dysfunkce/poranění pravé komory, jako je elevace mozkových natriuretických peptidů, troponinů a echokardiografický důkaz dysfunkce pravé komory (RVD), jsou spojeny s nepříznivou prognózou (3-8). Tyto markery však mají některá důležitá omezení. Echokardiografie obvykle není ve většině klinických zařízení nepřetržitě dostupná, navíc má s troponiny a natriuretickými peptidy dobrou negativní prediktivní hodnotu (>90 %), ale nízkou pozitivní prediktivní hodnotu (asi 10 %) pro krátkodobou mortalitu, pravděpodobně brání použitelnosti těchto markerů k cílení agresivnější léčby (8).

Plazmatická koncentrace laktátu je ukazatelem závažnosti nerovnováhy mezi tkáňovým kyslíkem a poptávkou. Může odrážet tkáňovou hypoperfuzi také za přítomnosti normálního krevního tlaku. V souladu s tím je v jiných kritických situacích, jako je sepse, koncentrace laktátu v plazmě považována za přesný prognostický marker, protože stoupá dříve, než je hemodynamické poškození klinicky evidentní [9]. Kromě toho lze koncentraci laktátu v plazmě snadno a rychle stanovit ve vzorcích arteriální krve pomocí analyzátoru krevních plynů, který je obvykle k dispozici na pohotovostních odděleních (ED) a na jednotkách intenzivní péče. Retrospektivní studie nedávno ukázala, že plazmatický laktát ≥ 2 mmol/l byl spojen s vysokou mortalitou u pacientů s akutní PE [10]. Navíc prospektivní monocentrická studie potvrdila tyto retrospektivní výsledky a odhalila, že plazmatický laktát má prognostickou relevanci nad rámec známých klinických a instrumentálních prognostických markerů (studie TELOS, Ann Emerg Med, v tisku, viz přiložený soubor)

Cílem této studie je prospektivně prozkoumat souvislost mezi plazmatickou koncentrací laktátu a krátkodobými nepříznivými výsledky u pacientů s akutní PE. Konkrétně zkoumáme, zda je vysoká hladina laktátu v plazmě (≥ 2 mmol/l) spojena s vysokým výskytem závažných nežádoucích účinků souvisejících s PE, definovaných jako úmrtí související s PE nebo hemodynamický kolaps > 10 % během 7 dnů sledování. Kromě toho zkoumáme, zda plazmatický laktát vykazuje inkrementální prognostickou hodnotu pro klinicky zjevné hemodynamické poškození a pro markery RVD/poranění, přičemž si zachovává prognostickou relevanci u hypotenzních i normotenzních pacientů s PE.