Geografické vlivy na výsledky nouzové laparotomie

Cílem této studie je prozkoumat možnost, že výsledky nouzové laparotomie se mohou lišit podle:

1. urbanisticko-venkovský charakter domácího umístění pacienta a
2. doba cesty z nemocnice.

Jedná se o retrospektivní studii všech urgentních laparotomií provedených ve Skotsku v období od 1. ledna 2001 do 31. prosince 2010. Bude používat běžně shromažďovaná administrativní data z divize informačních služeb (ISD) NHS National Services Scotland.

Nouzová laparotomie bude definována jako neelektivní břišní výkon primárně na střevní trubici; a takové případy budou identifikovány pomocí souboru procedurálních kódů, které budou ověřeny podle místních záznamů.

Potenciálně významné matoucí proměnné, jako je věk, pohlaví a komorbidita, budou studovány z hlediska jejich prediktivní hodnoty v jednorozměrném modelu a zahrnuty do vícerozměrného modelu, pokud zůstanou významné. Primárním výsledným měřítkem bude 30denní mortalita/úmrtnost hospitalizovaných pacientů s přizpůsobením riziku a sekundárním výsledným měřítkem bude 30denní četnost opětovného přijetí, 30denní četnost reoperací a pooperační délka pobytu.

Registr, který bude dodávat data pro tuto studii, je Scottish Morbidity Record 01 (SMR01), jehož úplný název je „General/Acute Inpatient and Day Case dataset“ (viz http://www.adls.ac.uk /nhs-scotland/general-acute-inpatient-day-case-smr01/?detail). SMR01 shromažďuje a spravuje ISD a předávání údajů je povinné pro všechny poskytovatele ústavní nebo denní péče ve Skotsku NHS. Každý rok přibývá přibližně 1,4 milionu záznamů. Diagnózy jsou kódovány podle standardů Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD)-10 a postupy jsou kódovány podle standardů Úřadu pro statistiku sčítání lidu (OPCS) Spojeného království, z nichž nejnovější je verze 4.5.

Kvalita dat v SMR01 je vysoká a je zajištěna pravidelnými interními audity. Při auditu správnosti v roce 2010 byl Hlavní stav zaznamenán s přesností 88 % a Hlavní postup byl zaznamenán s přesností 94 %. Pokud budou ve výpisu dodaném pro tuto studii identifikovány nesrovnalosti v datech, bude tam, kde to bude možné, získáno další objasnění s týmem podpory vyhledávání dat ISD. Úplnost dat je v SMR01 velmi vysoká. Pokud však významné objemy dat chybí nebo jsou nepoužitelné, bude prozkoumána potřeba imputace dat.

Období studia bylo rozhodnuto pragmaticky s cílem poskytnout zhodnocení současné praxe plně v éře široce rozšířené laparoskopické chirurgie.

Výpočet síly také naznačil, že by to poskytlo adekvátní velikost vzorku k prokázání rozdílů v úmrtnosti. Nedávná studie ukázala, že 30denní mortalita při nouzové laparotomii je 14,9 % (Saunders DI, Murray D, Pichel AC, Varley S, Peden CJ. Variace v úmrtnosti po nouzové laparotomii: první zpráva britské sítě Emergency Laparotomy Network. Br J Anaesth. 1. září 2012;109(3):368-75.)

Bylo rozhodnuto, že chceme být schopni detekovat rozdíl úmrtnosti (absolutní) 2 %. Alfa byla specifikována jako 0,05 a síla 0,9. Pomocí testu chi-2 v G Power 3.1.7 bylo stanoveno, že k prokázání tohoto rozdílu je zapotřebí celkem N 5221. V již citované studii 35 nemocnic předložilo údaje za 3 měsíce praxe, celkem tedy 1853 pacientů. Extrapolovali jsme, abychom odhadli, že jedna nemocnice dokončí 212 laparotomií ročně. V současné době je ve Skotsku 31 chirurgických center pro dospělé, což vede k odhadu 6 565 laparotomií ročně. I když přijmeme menší velikost skotských nemocnic, ukazuje to, že 10letá kohorta by měla být více než dostatečná k odhalení klinicky významného rozdílu v délce pobytu.

Vyšetřovatelé použijí vlastní osminásobný systém klasifikace město-venkov (viz http://www.scotland.gov.uk/Topics/Statistics/About/Methodology/UrbanRuralClassification) skotské vlády, aby prozkoumali možný vztah mezi geografickou polohou pacienta a výsledek. Kategorie měst a venkova mohou být seskupeny pro analýzu podle počátečních průzkumných prací.

Vyšetřovatelé dále vypočítají přibližnou dobu cesty z místa bydliště pacienta (pomocí PSČ) do ošetřující nemocnice sestrojením izokronů v časových/vzdálenostních intervalech od nemocnic. Cestovní doba bude analyzována jako spojitá a diskrétní proměnná.