Mikroembolické signály během CPVI (cirkumfernální izolace plicních žil) hodnocené pomocí TCD (transkraniální doppler)

Izolace plicních žil se stále více používá k léčbě fibrilace síní. Znepokojivé jsou důkazy, že ablace AF je spojena s výskytem mikroembolie na MRI vyšetření mozku. Tyto mikroembolie nejsou spojeny s neurologickými příznaky a zdají se být alespoň částečně, časem reverzibilní. Korelace mezi výskytem těchto mozkových lézí a použitou ablační technologií byla prokázána: cirkulární multipolární fázovaná radiofrekvenční ablace s použitím PVAC katétru a neirigovaného RF v pracovním cyklu byla spojena s nejvyšší incidencí tvorby nových lézí pomocí MRI, zatímco irigovaná radiofrekvence katétr a kryoablace se zdají být v tomto ohledu bezpečnější. Tyto tromboembolické příhody lze kumulativně hodnotit detekcí mikroembolických signálů v mozkových tepnách transkraniálním dopplerem provedeným během ablace. Minulé studie porovnávaly výskyt MES u TCD během PVI pomocí různých ablačních technik – Sauren et al. prokázali, že použití irigované RF a/nebo kryoablace produkuje podstatně méně mozkových MES než použití RF ablace s neirigovanými katétry. Nedávná publikace porovnávala výskyt MES pomocí TCD při provádění PVI kryoablací ve srovnání s katétrem PVAC, čímž posílila zjištění MRI, že obvodový katétr PVAC má vyšší tromboembolické riziko, pravděpodobně kvůli nedostatku irigace. Nedávno byl představen nový multipolární irigovaný RF ablační katétr. Ablace se provádějí současně v unipolárním tvaru z 10 elektrod umístěných na hrotu ablačního katétru. Katétr je pod neustálým zavlažováním. Neexistují žádné údaje týkající se výskytu MES u TCD během ablace katetrem nMARQ. Cílem výzkumné studie je analyzovat incidenci MES pomocí TCD provedené během ablace AF pomocí nMARQ a porovnat ji s incidencí MES pomocí konvenčního irigovaného ablačního katétru. Cíl: Zkoumat výskyt MES na TCD během ablace AF katétrem nMARQ ve srovnání s konvenčním irigovaným ablačním katétrem. Metody: Studie Populace: 20 pacientů podstupujících izolaci plicních žil (PVI) pro vysoce symptomatickou paroxysmální nebo perzistující FS refrakterní na léky. Návrh studie: Po zařazení budou pacienti randomizováni do 2 stejných různých léčebných skupin: PVI s tradičním irigovaným RF katetrem versus PVI s použitím katetru nMARQ. U všech pacientů je 5 dní před výkonem vysazena antikoagulační léčba warfarinem a v tu dobu je zahájena léčba nízkomolekulárním heparinem. Provede se CT sken levé síně a importuje se do mapovacího systému Carto 3. Ablační výkon se provádí v celkové anestezii nebo sedaci při vědomí. Dekapolární katétr je umístěn v koronárním sinu a kvadripolární katétr je umístěn na úrovni Hisova svazku pravou femorální žílou. Dvě 8F pochvy jsou zavedeny do levé síně dvojitou transseptální punkcí provedenou pod fluoroskopickým, transezofageálním echokardiografickým nebo intrakardiálním echokardiografickým vedením. Po dokončení první transseptální punkce se podá intravenózní heparin k udržení aktivovaného času srážení 350 sekund během celého postupu. Variabilní cirkulární mapovací katétr Lasso je zaveden přes pouzdro SL1 do každé plicní žíly pro elektrické mapování. Po druhé transseptální punkci se do levé síně zavede irigovaný ablační katétr Navistar Thermocool 3,5 mm nebo kruhový irigovaný ablační katétr nMARQ. Je třeba poznamenat, že v případě použití katétru nMARQ je po druhé transseptální punkci druhé pouzdro SL-1 nahrazeno řiditelným pouzdrem 8F agilis. Každá ze 4 PV je zobrazena selektivními angiogramy. Geometrie levé síně se vytvoří pomocí katétru nMARQ nebo katétru Navistar a poté se spojí s předem získaným CT skenem levé síně a PV. PV antrum je definováno analýzou angiogramů a elektrogramů. Izolace každé PV se provádí v PV antrum dodáním RF z více irigovaných elektrod na katétru nMARQ současně a za použití následujících nastavení: průtok výplachu katétru 60 ml/min, cílová teplota 35 a maximální energie 25 W pro přední část antra a 15W pro zadní stěnu síně. RF energie je aplikována v každém místě ablace po dobu maximálně 45 sekund, dokud lokální PV elektrogram nezmizí nebo se jeho amplituda nesníží o 80 %. V případě RF ablace katetrem Navistar se ablace provádí způsobem „bod po bodu“ v PV antrum obklopujícím PV os. Ablace se provádí s následujícím nastavením: průtok výplachu katetrem 22 ml/min, cílová teplota 35° a maximální energie 35 W pro přední část antra a 20 W pro zadní stěnu síně. RF energie je aplikována v každém místě ablace po dobu maximálně 45 sekund, dokud lokální PV elektrogram nezmizí nebo se jeho amplituda nesníží o 80 %. Izolace levostranných PV se provádí během síňové stimulace z distálního CS katétru, zatímco izolace pravých PV se provádí během sinusového rytmu. Konečným bodem postupu je izolace všech PV, potvrzená vymizením všech potenciálů PV v lasovém katetru v žíle a potvrzená stimulačními manévry.

Záznam TCD bude prováděn po celou dobu výkonu PVI od přípravy transseptálního LA vstupu až po ukončení výkonu. Převodník je držen na místě patentovanou hlavicí dodávanou se systémem. Střední mozkové tepny budou bilaterálně insonovány z transtemporálních oken pomocí multifrekvenčního Dopplera. Identifikace skutečných MES bude možná pomocí systému detektoru událostí, navíc k určení, zda jsou MES přisuzovány pevné nebo plynné embolii. Celkové počty MES budou shromažďovány a vyhodnocovány samostatně během různých fází postupu. Veškeré statistické analýzy a sepisování rukopisů budou provedeny v lékařském centru v Tel Avivu.