Mikroembolische Signale während CPVI (Circumferntial Pulmonary Vein Isolation), bewertet durch TCD (Transkranieller Doppler)

Die Pulmonalvenenisolation wird zunehmend zur Heilung von Vorhofflimmern eingesetzt. Anlass zur Sorge gibt der Nachweis, dass die Vorhofflimmern-Ablation mit dem Auftreten von Mikroembolien bei MRT-Untersuchungen des Gehirns einhergeht. Diese Mikroembolien sind nicht mit neurologischen Symptomen verbunden und scheinen zumindest teilweise mit der Zeit reversibel zu sein. Die Korrelation zwischen dem Auftreten dieser zerebralen Läsionen und der verwendeten Ablationstechnologie wurde nachgewiesen: Zirkuläre, multipolare, phasenweise Hochfrequenzablation mit dem PVAC-Katheter, einer nicht gespülten HF im Tastverhältnis, wurde mit der höchsten Inzidenz der Bildung neuer Läsionen bei MRT in Verbindung gebracht, während gespülte Hochfrequenz Katheter und Kryoablation scheinen in dieser Hinsicht sicherer zu sein. Diese thromboembolischen Ereignisse können kumulativ durch den Nachweis von mikroembolischen Signalen in den Hirnarterien durch transkraniellen Doppler, der während der Ablation durchgeführt wird, bewertet werden. Frühere Studien haben die Inzidenz von MES bei TCD während PVI unter Verwendung verschiedener Ablationstechniken verglichen – Sauren et al. zeigten, dass die Verwendung von gespülter HF und/oder Kryoablation signifikant weniger zerebrale MES verursacht als die Verwendung von HF-Ablation mit nicht gespülten Kathetern. Eine kürzlich erschienene Veröffentlichung verglich das Auftreten von MES bei TCD während der Durchführung von PVI durch Kryoablation mit dem PVAC-Katheter und bestätigte die MRT-Ergebnisse, dass der umlaufende PVAC-Katheter ein höheres thromboembolisches Risiko aufweist, möglicherweise aufgrund fehlender Spülung. Kürzlich wurde ein neuartiger multipolarer gespülter HF-Ablationskatheter eingeführt. Ablationen werden gleichzeitig in einer unipolaren Form von 10 Elektroden durchgeführt, die sich an der Spitze des Ablationskatheters befinden. Der Katheter wird ständig gespült. Es liegen keine Daten zur Inzidenz von MES bei TCD während der Ablation mit dem nMARQ-Katheter vor. Ziel der Studie der Prüfärzte ist es, die Inzidenz von MES durch TCD zu analysieren, die während der AF-Ablation mit dem nMARQ durchgeführt wird, und sie mit der Inzidenz von MES unter Verwendung eines herkömmlichen gespülten Ablationskatheters zu vergleichen. Ziel: Untersuchung der Inzidenz von MES auf TCD während der AF-Ablation mit dem nMARQ-Katheter im Vergleich zu einem herkömmlichen gespülten Ablationskatheter. Methoden: Studienpopulation: 20 Patienten, die sich einer Pulmonalvenenisolation (PVI) wegen hochsymptomatischem, medikamentenrefraktärem paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern unterziehen. Studiendesign: Nach der Aufnahme werden die Patienten in 2 gleiche unterschiedliche Behandlungsgruppen randomisiert: PVI mit herkömmlichem gespültem HF-Katheter versus PVI mit dem nMARQ-Katheter. Bei allen Patienten wird die Antikoagulationstherapie mit Warfarin fünf Tage vor dem Eingriff abgesetzt und zu diesem Zeitpunkt mit niedermolekularem Heparin begonnen. Ein CT-Scan des linken Vorhofs wird durchgeführt und in das Kartierungssystem Carto 3 importiert. Das Ablationsverfahren wird unter Vollnarkose oder bewusster Sedierung durchgeführt. Ein dekapolarer Katheter wird im Koronarsinus und ein quadripolarer Katheter auf Höhe des His-Bündels durch die rechte Femoralvene positioniert. Zwei 8F-Schleusen werden in den linken Vorhof eingeführt, wobei eine doppelte transseptale Punktion unter fluoroskopischer, transösophagealer Echokardiographie oder intrakardialer Echokardiographie durchgeführt wird. Nach Abschluss der ersten transseptalen Punktion wird intravenös Heparin verabreicht, um während des gesamten Verfahrens eine aktivierte Gerinnungszeit von 350 Sekunden aufrechtzuerhalten. Ein variabler kreisförmiger Lasso-Mapping-Katheter wird zur elektrischen Kartierung durch die SL1-Hülse in jede Lungenvene eingeführt. Nach der zweiten transseptalen Punktion wird ein Navistar Thermocool 3,5-mm-Ablationskatheter mit Spülung oder ein kreisförmiger nMARQ-Ablationskatheter mit Spülung in den linken Vorhof eingeführt. Beachten Sie, dass bei Verwendung des nMARQ-Katheters die zweite SL-1-Schleuse nach der zweiten transseptalen Punktion durch eine steuerbare 8F-Agilis-Schleuse ersetzt wird. Jede der 4 PVs wird durch selektive Angiogramme abgebildet. Die Geometrie des linken Vorhofs wird mit dem nMARQ-Katheter oder dem Navistar-Katheter erstellt und dann mit dem vorab erfassten CT-Scan des linken Vorhofs und der PVs zusammengeführt. Das PV Antrum wird mit Angiogramm- und Elektrogrammanalysen definiert. Die Isolierung jedes PV wird am PV-Antrum durch gleichzeitige Abgabe von HF von mehreren gespülten Elektroden am nMARQ-Katheter und unter Verwendung der folgenden Einstellungen durchgeführt: Katheterspülflussrate von 60 ml/Minute, Zieltemperatur 35 und maximale Energie von 25 W für die vorderen Aspekt des Antrums und 15 W für die hintere Vorhofwand. An jeder Ablationsstelle wird HF-Energie für maximal 45 Sekunden angelegt, bis das lokale PV-Elektrogramm verschwunden ist oder seine Amplitude um 80 % abgenommen hat. Im Fall der HF-Ablation durch den Navistar-Katheter wird die Ablation "Punkt für Punkt" am PV-Antrum durchgeführt, das den PV-Os umgibt. Die Ablation wird mit den folgenden Einstellungen durchgeführt: Katheterspülflussrate von 22 ml/Minute, Zieltemperatur 35 °C und maximale Energie von 35 W für den anterioren Aspekt des Antrums und 20 W für die hintere Vorhofwand. An jeder Ablationsstelle wird HF-Energie für maximal 45 Sekunden angelegt, bis das lokale PV-Elektrogramm verschwunden ist oder seine Amplitude um 80 % abgenommen hat. Die Isolierung der linksseitigen PVs wird während der atrialen Stimulation vom distalen CS-Katheter durchgeführt, während die Isolierung der rechten PVs während des Sinusrhythmus durchgeführt wird. Der Endpunkt des Verfahrens ist die Isolierung aller PVs, was durch das Verschwinden aller PV-Potentiale im Lasso-Katheter innerhalb der Vene bestätigt und durch Schrittmachermanöver bestätigt wird.

Die TCD-Aufzeichnung wird während des gesamten Zeitraums des PVI-Verfahrens von der Vorbereitung des transseptalen LA-Zugangs bis zur Beendigung des Verfahrens durchgeführt. Der Wandler wird von einem proprietären Kopfstück gehalten, das mit dem System geliefert wird. Die mittleren Hirnarterien werden bilateral aus transtemporalen Fenstern mit einem Multifrequenz-Doppler beschallt. Die Identifizierung echter MES wird unter Verwendung eines Ereignisdetektorsystems möglich sein, zusätzlich zur Bestimmung, ob die MES einer festen oder einer gasförmigen Embolie zuzuordnen sind. Die MES-Gesamtzahlen werden in verschiedenen Phasen des Verfahrens separat erfasst und ausgewertet. Alle statistischen Analysen und Manuskriptentwürfe werden im medizinischen Zentrum von Tel Aviv durchgeführt.