Signaux microemboliques au cours du CPVI (isolement circonférentiel de la veine pulmonaire) évalués par TCD (Doppler transcrânien)

L'isolation des veines pulmonaires est de plus en plus utilisée pour soigner la fibrillation auriculaire. Un sujet de préoccupation vient de la preuve que l'ablation de la FA est associée à l'apparition d'une microembolie sur l'IRM cérébrale. Ces microembolies ne sont pas associées à des symptômes neurologiques et semblent être au moins partiellement réversibles dans le temps. La corrélation entre l'incidence de ces lésions cérébrales et la technologie d'ablation utilisée a été démontrée : l'ablation par radiofréquence multipolaire circulaire à l'aide du cathéter PVAC, une RF non irriguée à cycle de service a été associée à l'incidence la plus élevée de formation de nouvelles lésions à l'aide de l'IRM, alors que la radiofréquence irriguée le cathéter et la cryoablation semblent être les plus sûrs à cet égard. Ces événements thromboemboliques peuvent être évalués cumulativement par la détection de signaux microemboliques dans les artères cérébrales par le Doppler transcrânien réalisé lors de l'ablation. Des études antérieures ont comparé l'incidence des SEM dans le TCD pendant le PVI en utilisant différentes techniques d'ablation - Sauren et al. ont démontré que l'utilisation de la RF irriguée et/ou de la cryoablation produit significativement moins de SEM cérébraux que l'utilisation de l'ablation RF avec des cathéters non irrigués. Une publication récente a comparé la survenue de SEM utilisant le TCD lors de la réalisation d'une PVI par cryoablation par rapport au cathéter PVAC, renforçant les conclusions de l'IRM selon lesquelles le cathéter PVAC circonférentiel présente un risque thromboembolique plus élevé, probablement en raison du manque d'irrigation. Récemment, un nouveau cathéter d'ablation RF multipolaire irrigué a été introduit. Les ablations sont réalisées simultanément sous une forme unipolaire à partir de 10 électrodes situées à l'extrémité du cathéter d'ablation. Le cathéter est sous irrigation constante. Il n'existe aucune donnée concernant l'incidence du SEM dans le TCD lors de l'ablation avec le cathéter nMARQ. Le but de l'étude des investigateurs est d'analyser l'incidence du SEM par TCD réalisée lors de l'ablation de la FA avec le nMARQ et de la comparer avec l'incidence du SEM en utilisant un cathéter d'ablation irrigué conventionnel. Objectif : Étudier l'incidence du SEM sur le TCD pendant l'ablation de la FA avec le cathéter nMARQ par rapport à un cathéter d'ablation irrigué conventionnel. Méthodes : Population étudiée : 20 patients subissant une isolation de la veine pulmonaire (IVP) pour une FA paroxystique ou persistante hautement symptomatique et réfractaire aux médicaments. Conception de l'étude : Après l'inclusion, les patients seront randomisés en 2 groupes de traitement différents égaux : PVI avec cathéter RF irrigué traditionnel versus PVI utilisant le cathéter nMARQ. Chez tous les patients, le traitement anticoagulant par la warfarine est interrompu cinq jours avant l'intervention et l'héparine de bas poids moléculaire est initiée à ce moment-là. Un scanner de l'oreillette gauche est réalisé et importé dans le système de cartographie Carto 3. La procédure d'ablation est réalisée sous anesthésie générale ou sédation consciente. Un cathéter décapolaire est positionné dans le sinus coronaire et un cathéter quadripolaire est positionné au niveau du faisceau de His à travers la veine fémorale droite. Deux gaines 8F sont introduites dans l'oreillette gauche avec une double ponction transseptale réalisée sous guidage fluoroscopique, échocardiographique transœsophagien ou échocardiographique intracardiaque. À la fin de la première ponction transseptale, de l'héparine intraveineuse est administrée pour maintenir un temps de coagulation activé de 350 secondes tout au long de la procédure. Un cathéter de cartographie circulaire Lasso variable est introduit à travers la gaine SL1 dans chaque veine pulmonaire pour la cartographie électrique. Après la deuxième ponction transseptale, un cathéter d'ablation irrigué Navistar Thermocool 3,5 mm ou un cathéter d'ablation irrigué circulaire nMARQ est introduit dans l'oreillette gauche. A noter qu'en cas d'utilisation du cathéter nMARQ, la seconde gaine SL-1 est remplacée par une gaine d'agilis orientable 8F après la seconde ponction trans-septale. Chacun des 4 PV est imagé par des angiogrammes sélectifs. La géométrie de l'oreillette gauche est créée à l'aide du cathéter nMARQ ou du cathéter Navistar, puis fusionnée avec le scanner pré-acquis de l'oreillette gauche et des PV. L'antre PV est défini avec des analyses d'angiogrammes et d'électrogrammes. L'isolement de chaque PV est effectué au niveau de l'antre PV en délivrant simultanément des RF à partir de plusieurs électrodes irriguées sur le cathéter nMARQ et en utilisant les paramètres suivants : débit d'irrigation du cathéter de 60 mL/minute, température cible de 35 °C et énergie maximale de 25 W pour le face antérieure de l'antre et 15W pour la paroi auriculaire postérieure. L'énergie RF est appliquée à chaque site d'ablation pendant un maximum de 45 secondes, jusqu'à ce que l'électrogramme PV local disparaisse ou que son amplitude diminue de 80 %. En cas d'ablation RF par le cathéter Navistar, l'ablation est effectuée de manière "point par point" au niveau de l'antre PV entourant l'os PV. L'ablation est réalisée avec les paramètres suivants : débit d'irrigation du cathéter de 22 mL/minute, température cible de 35 ° et énergie maximale de 35 W pour la face antérieure de l'antre et de 20 W pour la paroi auriculaire postérieure. L'énergie RF est appliquée à chaque site d'ablation pendant un maximum de 45 secondes, jusqu'à ce que l'électrogramme PV local disparaisse ou que son amplitude diminue de 80 %. L'isolement des PV du côté gauche est effectué pendant la stimulation auriculaire à partir du cathéter CS distal tandis que l'isolement des PV de droite est effectué pendant le rythme sinusal. Le point final de la procédure est l'isolement de tous les PV, attesté par la disparition de tous les potentiels PV dans le cathéter lasso dans la veine et confirmé par des manœuvres de stimulation.

L'enregistrement TCD sera effectué pendant toute la durée de la procédure PVI depuis la préparation de l'accès LA transseptal jusqu'à la fin de la procédure. Le transducteur est maintenu en place par un casque exclusif fourni avec le système. Les artères cérébrales moyennes seront insonorisées bilatéralement à partir de fenêtres transtemporelles à l'aide d'un Doppler multifréquence. L'identification des véritables SEM sera possible à l'aide d'un système de détection d'événements, en plus de déterminer si les SEM sont attribués à un embolie solide ou gazeux. Le nombre total de MES sera collecté et évalué séparément au cours des différentes étapes de la procédure. Toutes les analyses statistiques et la rédaction du manuscrit seront effectuées au centre médical de Tel Aviv.