Inulin obohacený oligofruktózou pro léčbu mírné až středně těžké aktivní ulcerózní kolitidy

Ulcerózní kolitida (UC) je chronické zánětlivé onemocnění střev (IBD) tlustého střeva, které se projevuje jako zánět sliznice a ulcerace. Onemocnění postihuje různě dlouhé tlusté střevo. Prochází obdobími symptomatického relapsu a asymptomatické remise. Během relapsu trpí pacienti častým průchodem vodnatých průjmů, které mohou obsahovat krev a hlen. V současné době se farmakologická léčba mírné až středně těžké UC skládá z 5-aminokyseliny salicylové (5 ASA), kortikosteroidů a imunosupresiv, jako je azathioprin (Imuran), jeho metabolit 6-merkaptopurin (6-MP) a cyklosporin. Ačkoli jsou léky 5-ASA dobře tolerovány a relativně bezpečné, systematické přehledy ukázaly, že jsou úspěšné v navození remise u 50 % pacientů. Systémové kortikosteroidy a imunosupresiva jako cyklosporin, azathioprin a 6-MP mají značnou toxicitu, která může u některých pacientů omezit jejich použití. Proto se hledají alternativy k současné standardní terapii.

Předpokládá se, že patogeneze UC je způsobena kombinací genetických, environmentálních a imunologických faktorů. Několik studií ukázalo, že mezi environmentálními faktory hrají důležitou roli v etiologii UC komenzální střevní bakterie. Pacienti s UC vykazují obecné zvýšení bakteriální slizniční adherence a interepiteliální penetrace buněk. Slizniční biopsie z UC prokázaly zvýšené koncentrace potenciálně patogenních kmenů enterobakterií (skupina Escherichia coli), Bacteroides a Clostridium species a relativní pokles ochranných organismů, jako jsou Faecalibacterium a Bifidobacterium, ve srovnání se zdravými jedinci.

Při hledání způsobů léčby UC, které mají přímý vliv na bakteriální faktory, bylo úsilí zaměřeno na změnu složení střevní mikroflóry tak, aby upřednostňovala více ochranné organismy, jako jsou Lactobacily a Bifidobakterie, nazývané také probiotické bakterie. Několik probiotických přípravků (VSL#3 a Mutaflor - E. coli Nissle 1917) prokázalo účinnost jako indukční nebo udržovací terapie UC nebo pouchitidy.

Jako alternativa k perorálnímu suplementaci probiotickými bakteriemi jsou prebiotika snáze vyráběná a cenově výhodnější náhrada. Prebiotika jsou oligosacharidy, které nelze enzymaticky hydrolyzovat v tenkém střevě, ale slouží jako substráty pro fermentaci probiotickými bakteriemi v tlustém střevě. Prebiotika se vyskytují v přírodě; inulin pochází z čekanky a oligosacharidy jsou přítomny v jedlých rostlinách. Studie na lidech se zdravými dobrovolníky konzumujícími stravu doplněnou oligofruktózou nebo inulinem prokázaly významný nárůst luminálních bifidobakterií a striktně anaerobních Faecalibacterium prausnitzii. Ukázalo se, že tyto bakteriální skupiny v tlustém střevě mění produkci cytokinů směrem k více protizánětlivému profilu, jako je stimulace produkce IL-10 dendritických buněk. Kromě toho má fermentace frukto-oligosacharidů v tlustém střevě za následek zlepšenou produkci mastných kyselin s krátkým řetězcem (SCFA), a zejména butyrátu, který je důležitý pro energetický metabolismus, buněčnou diferenciaci a regulaci imunitní odpovědi v tlustém střevě. Ulcerózní kolitida (UC), podskupina zánětlivého onemocnění střev (IBD), je charakterizována narušenou mikrobiální komunitou (dysbiózou) s výrazným poklesem striktních anaerobů, zejména Faecalibacterium spp. a Roseburia ssp. kromě nižší produkce SCFA. Na základě těchto zjištění byl pro použití v této studii vybrán inulin obohacený oligofruktózou (Beneo™ Synergy1).

Primární hypotéza: Synergy-1 je prebiotická potravinová složka, kterou lze bezpečně používat při léčbě mírné až středně těžké UC a každodenní perorální podávání Synergy-1 povede ke klinickému zlepšení a/nebo remisi onemocnění.

Sekundární hypotéza: Zlepšení klinického onemocnění při každodenním perorálním podávání Synergy-1 koreluje s:

• snížení zánětlivých markerů v biopsiích (IL-1β, TNF-α) a stolici (kalprotektin),
• modulace slizniční a luminální střevní mikrobioty směrem k více ochranným bakteriím a snížení potenciálních patogenních bakterií.

Cíle: Tato pilotní studie vyhodnotí, zda je použití Synergy-1 bezpečné, účinné a snesitelné pro léčbu aktivní mírné až středně těžké levostranné UC.

Koncové body léčby:

1. Primární cílový bod: Klinické zlepšení definované jako snížení Mayo skóre ≥ 3, ale celkové Mayo skóre zůstává ≥ 3.
2. Sekundární koncový bod: Remise po 9 týdnech léčby (klinická a endoskopická remise je definována jako skóre 0 v rektálních krváceních a frekvencích stolice Mayo spolu se skóre 0 nebo 1 v sigmoidoskopické části Mayo. Celkové skóre Mayo nesmí být větší než 2.

3. Koncové body bezpečnosti a snášenlivosti:

   1. Snášenlivost: Míra vysazení kvůli netolerovatelným vedlejším účinkům léku, mimo jiné: nepřijatelná plynatost, kručení v břiše, nadýmání, bolesti břicha nebo průjem.
   2. Bezpečnost: Počet pacientů, u kterých se během léčebného období vyskytla toxická nebo závažná nežádoucí příhoda (AE), stejně jako kultivační testy stolice pozitivní na střevní patogeny.

Studie k vyhodnocení mechanismů působení synergie-1:

• Změny střevní mikroflóry ve slizničních biopsiích a vzorcích stolice pomocí pyrosekvenování DGGE a 16S rDNA-tagů.
• Snížení prozánětlivých cytokinů IL-1β a TNF-α mRNA pomocí testu RT PCR biopsií tlustého střeva. Snížení množství kalprotektinu ve stolici.
• Produkce a metabolismus mastných kyselin s krátkým řetězcem (SCFA) pomocí plynové chromatografie (GC) a qRT-PCR pro měření SCFA ve stolici, bakteriální butyryl-CoA-transferázy a monokarboxylátového transportéru 1 (MCT1) ve vzorcích sliznic.

Studijní populace: Do této studie bude zapsáno 25 jedinců. Subjekty budou vybrány na základě kritérií pro zařazení a vyloučení (viz Zasedání o způsobilých kritériích).

Všichni pacienti, kteří se kvalifikují a poskytnou písemný souhlas, budou randomizováni k podání 7,5 g nebo 15 g Synergy-1.

Nezaslepená účast: Jelikož se jedná o otevřenou studii, zkoušející a pacienti budou vědět, do které skupiny patří.

Provádění návštěv subjektu: Všechny informace získané během návštěv subjektu musí být uvedeny ve zdrojovém dokumentu subjektu (SD).

"1." Screeningová návštěva

• Získání informovaného souhlasu
• Zdravotní historie
• Hematologie a chemie
• Patogeny stolice
• Těhotenský test

"2." Základní návštěva týden 0

• Zaměřené fyzikální vyšetření a anamnéza
• Sigmoidoskopie
• Výpočet skóre Mayo
• Biopsie pro histologii, analýzu cytokinů a mikroflóry tlustého střeva
• Vzorky stolice pro analýzu kalprotektinu a luminální mikroflóry
• Dispense Synergy-1
• Výdej deníků pacientů

"3." Návštěva ve 3. a 6. týdnu léčby

• Telefonická návštěva za účelem monitorování nežádoucích událostí a dodržování předpisů
• Telefonická návštěva pro sledování vyplňování Pacientských deníků
• Zeptejte se na příjem potravy
• Zeptejte se na příznaky UC

"4." Návštěva v léčebném týdnu 9

• Zaměřená fyzická zkouška
• Hematologie a chemie
• Patogeny stolice
• Monitorování nežádoucích událostí
• Sigmoidoskopie
• Výpočet indexu aktivity ulcerózní kolitidy
• Biopsie pro histologii, analýzu cytokinů a mikroflóry tlustého střeva
• Vzorky stolice pro analýzu kalprotektinu a luminální mikroflóry
• Sledování souladu
• Sbírka deníků pacientů
• Zeptejte se na příjem potravy

Studijní postupy: Následující postupy budou provedeny s výsledky zaznamenanými ve zdrojovém dokumentu (SD).

Posouzení bezpečnosti a souhlas

1. Získání informovaného souhlasu: Subjekty obdrží od výzkumné sestry informační dokument o studii včetně kontaktního čísla hlavního zkoušejícího. Poté, co subjekty obdrží úplné informace o očekávaných přínosech a možných vedlejších účincích a nepříjemnostech souvisejících s účastí ve studii, bude získán písemný souhlas. Studie bude vysvětlena výzkumnými pracovníky studie a výzkumnou sestrou. Získání informovaného souhlasu bude zdokumentováno v SD. Subjekt musí začít studovat lék do 14 dnů od podpisu souhlasu. Proto musí být screeningová návštěva a návštěva v týdnu 0 naplánována do 14 dnů, aby mohli být způsobilí pacienti randomizováni a mohli začít užívat studovaný lék.
2. Lékařská anamnéza: To bude zahrnovat hodnocení minulých a/nebo současných stavů/chirurgických výkonů spojených s následujícími systémy: kardiovaskulární, respirační, gastrointestinální, ledvinový, jaterní, endokrinní/metabolický, neurologický, lymfatický, hematologický, imunitní, muskuloskeletální/pojivová tkáň, dermatologické, urogenitální, psychiatrické funkce nebo jakákoli jiná významná onemocnění nebo poruchy. Výzkumná sestra bude zaznamenávat všechny současné souběžně užívané léky a také léčbu UC, kterou pacienti užívali za posledních 6 měsíců.
3. Fyzikální vyšetření: Zkrácené fyzikální vyšetření provede lékař na začátku a bude zahrnovat vyšetření: celkového vzhledu, hlavy, uší, očí, nosu, krku, krku a štítné žlázy, kůže, kardiovaskulárního systému, dýchacího systému, gastrointestinálního traktu. střevní systém, neurologický systém, pohybový aparát a lymfatické uzliny. Krevní tlak a tepová frekvence budou získány poté, co subjekt zůstane v sedě alespoň 3 minuty.
4. Zaměřená fyzikální zkouška: Zaměřené vyšetření břicha subjektu bude provedeno pohmatem na citlivost a hmotu.
5. Hematologie a chemie: Bude odebrána krev na hemoglobin, sérový kreatinin, AST, alkalickou fosfatázu, bilirubin.
6. Patogeny stolice: K vyloučení střevní infekce bude odebrán vzorek stolice. Testy budou zahrnovat: Test toxinu Clostridium difficile, vajíčka a parazity a kultivaci na Salmonella, Shigella, Campylobacter a patogenní E. coli 0157.
7. Sérový těhotenský test: K vyloučení těhotenství odebere výzkumná sestra při screeningu u žen ve fertilním věku vzorek krve, aby otestovala β-HCG. Stejný vzorek jako pro chemii lze také použít pro těhotenský test.
8. Monitorování nežádoucích příhod: Subjekty budou dotazovány výzkumnou sestrou na jakékoli závažné nežádoucí příhody.
9. Sledování nežádoucích účinků: V sekci Nežádoucí účinky v SD sestra zaznamená výskyt a závažnost nežádoucích účinků: nepřijatelná plynatost, kručení v břiše, nadýmání, bolesti břicha nebo průjem, o kterých se předpokládá, že souvisejí s léčbou drogou.

Hodnocení klinické účinnosti

1. Sigmoidoskopie: Všechny sigmoidoskopie pro jeden subjekt by měl provádět stejný zkoušející, aby se eliminovala variabilita mezi pozorovateli. Po přípravě klystýru budou subjekty podrobeny sigmoidoskopii. Bude posuzován slizniční vzhled mezi slezinným ohybem a análním okrajem na stupnici 0 - 3. V tomto okamžiku budou pořízeny snímky sliznice. Retrospektivní výsledky z předchozí sigmoidoskopie nebo kolonoskopie lze použít místo základní sigmoidoskopie za předpokladu, že pacient souhlasí se zařazením do studie nejpozději do 48 hodin po provedení sigmoidoskopie/kolonoskopie.
2. Výpočet Mayo skóre: Symptomy subjektu pro výpočet Mayo skóre (rektální krvácení a frekvence stolice) budou hodnoceny pomocí slovního hodnocení založeného na subjektivní paměti symptomů. Skóre pro každý parametr bude vypočítáno tak, že se vezme průměr skóre za poslední dostupné 3 dny před studijní návštěvou. Subjekty budou dotazovány na symptomy jak výzkumnou sestrou, tak lékařem. Mayo se vypočítá sečtením jednotlivých skóre čtyř parametrů – frekvence střev, krvácení z konečníku, endoskopické skóre a hodnocení závažnosti lékařem. Pokud je skóre 3 - 8 včetně v týdnu 0 a kritéria pro zařazení/vyloučení byla při screeningu považována za vhodná, je subjekt způsobilý k zahájení léčby.
3. Sbírka studijních vzorků. Budou odebrány vzorky stolice a biopsie. Vzorky stolice budou hodnoceny na složení fekálního kalprotektinu a mikrobioty. Tento materiál bude po odběru rychle zmrazen. Během sigmoidoskopie bude odebráno celkem 8 biopsií. Pro každý typ analýzy budou odebrány 2 biopsie z oblasti onemocnění mezi 15 a 20 cm od análního okraje. Biopsie budou použity pro analýzu slizničních hostitelských faktorů (qRT-PCR), složení mikroflóry asociované se sliznicí (16S pyrosekvenování) a histologii.
4. Monitorování shody při studijních návštěvách: Subjekty si musí přinést použité a nepoužité sáčky Synergy-1, aby je výzkumná sestra mohla spočítat za účelem posouzení shody.

Výdej studijních materiálů

1. Výdej deníků pacienta: Každý večer subjekt zaznamená podrobnosti o svých příznacích UC za předchozích 24 hodin.
2. Výdej Synergy-1: Výzkumná sestra verbálně vysvětlí a poskytne dokument, který nasměruje, jak a kdy užívat suplementaci Synergy1. Subjekty obdrží od výzkumné sestry krabičku s množstvím sáčků potřebných na 9 týdnů léčby.

Studie testovaného produktu, dávkování a trvání léčby

1. Testovaný produkt: Prebiotický přípravek, Synergy-1, se skládá z 1:1 inulinu a oligosacharidu. Inulin získaný z čekanky má stupeň polymerace (DP) 10 až 60 (průměrný DP 25). Oligofruktóza, která se vyrábí částečnou enzymatickou hydrolýzou inulinu získaného z čekanky, je směsí β-fruktanů s DP v rozmezí 3 až 7 (průměrný DP 4).
2. Dávkování a způsob podání: Budou testovány dvě dávky Synergy-1, nízká dávka 7,5 g/den a vysoká dávka 15 g/den. Synergy-1 bude subjektům dodáván v sáčcích. Může být skladován při pokojové teplotě. Subjekty randomizované na 15 g denně přijmou 7,5 g při snídani pouze v prvním týdnu. Ve druhém týdnu začnou užívat 7,5 g při snídani a 7,5 g při večeři, aby dosáhli cílové dávky prebiotik. Subjekty randomizované na 7,5 g denně budou užívat dávku 3,75 g při snídani pouze v prvním týdnu. Ve druhém týdnu začnou během studie přijímat 3,75 g při snídani a 3,75 g při večeři. Poloviční dávka v prvním týdnu je určena ke zvýšení snášenlivosti sloučeniny. Prášek se smíchá s horkou tekutinou, aby se rozpustil, a užívá se s jídlem.
3. Délka léčby: Délka léčby bude 9 týdnů.
4. Posouzení shody: Subjekt musí vrátit všechny použité a nepoužité sáčky Synergy-1, aby mohly být započítány. K zaznamenání souladu léčby ve zdrojovém dokumentu budou použity specifické formuláře. Subjekt musí vrátit své deníky pacientů.
5. Souběžná léčba: Pacienti, kteří v současné době užívají perorální léčbu 5-ASA, budou pokračovat v užívání léku ve stabilní dávce. Dávka musí být stabilní po dobu 2 týdnů před screeningovou návštěvou a v průběhu studie.