Transplantace definované fekální mikrobioty pro průjem Clostridium Difficile

Do této studie bude zpočátku zapsáno 12 předmětů. Na základě dosud hlášených relativně rozsáhlých zkušeností s FMT očekáváme okamžitou a trvalou odezvu, která je určena zastavením horečky, leukocytózy a průjmu a ztrátou břišního diskomfortu u >8 (80 %) subjektů. Pokud taková odpověď není pozorována u >3 z prvních 6 léčených pacientů, přehodnotíme složení směsi FMT a/nebo zvážíme, zda by nemělo být podáno více než jedno inokulum. Pokud je dosaženo 80% nebo vyšší úspěšnosti, klinické sledování a studie mikrobiomu budou pokračovat celkem 12 měsíců. Během této doby bychom plánovali získat nová schválení pro testování jiných metod dodávání inokula (např. pomocí NG zkumavky nebo perorálního podání v pufrovaném roztoku). Na rozdíl od použití surové stolice neznámého a proměnlivého složení je inokulum definováno a pěstováno za anerobních podmínek s definovaným médiem. Před podáním terapie bude inokulum vyšetřeno gramovým kmenem a poté bude kultivováno, aby bylo zajištěno, že obsahuje orgamismy, které byly použity. Pravděpodobnost kontaminace je považována za velmi nepravděpodobnou a kontaminace neznámým patogenem v podstatě nemožná. Jako další bezpečnostní opatření se inokulum podává do gastrointestinálního traktu, který je určen pro potraviny a jiné nesterilní materiály.

Očekáváme okamžitou a trvalou odpověď, jak je dáno vymizením horečky, leukocytózy a průjmu a ztrátou břišního diskomfortu u >8 (80 %) subjektů. Pokud taková odpověď není pozorována u >3 z prvních 6 léčených pacientů, přehodnotíme složení směsi FMT a/nebo zvážíme, zda by nemělo být podáno více než jedno inokulum. Pokud bude dosaženo 80% úspěšnosti, klinické sledování a studie mikrobiomu budou pokračovat celkem 12 měsíců.

Kritéria pro zařazení:

Pouze pacienti s VA budou způsobilí ke studii, pokud měli potvrzenou diagnózu CDI, kteří byli léčeni po dobu 10–14 dnů doporučenými dávkami metronidazolu nebo vankomycinu a buď nereagovali, nebo reagovali a recidivovali do 4 týdnů od konec léčby. Diagnóza bude považována za potvrzenou přítomností průjmu (>3 nezformované stolice za 24 hodin po dobu 2 po sobě jdoucích dnů) a břišního diskomfortu. Přítomnost horečky, leukocytózy a sérového albuminu < 3 g/dl bude zaznamenána, ale nebude nutná pro diagnózu. Pacienti budou zařazeni poté, co dají informovaný souhlas a podepíší příslušný formulář souhlasu, který schválila Baylor IRB.

Postup: Pacienti s prokázanou recidivující CDI v MEDVAMC budou požádáni o účast. Zdravotní záznamy všech zapsaných pacientů s VA budou označeny příznakem, že jsou zařazeni do výzkumné studie. Předpokládáme, že kmeny popsané Tvede a Rask-Madsen byly klinické izoláty, protože v pozdějších publikacích nejsou žádné záznamy o těchto kmenech a nejsou dostupné z žádného z veřejných úložišť kmenů, jako je ATCC, DSMZ nebo CCUG. Místo těchto specifických kmenů použijeme následující plně sekvenované kmeny, původně izolované z lidských výkalů a zakoupené od ATCC: Bacteroides ovatus ATCC 8483, Bacteroides vulgatus ATCC 8482 a Bacteroides thetaiotaomicron ATCC 29148. Primární kultury budou pěstovány podle postupů GLP (připojeno SOP) na předem redukovaném anaerobním krevním agaru ANABA (Remel, Lenexa, KS), poté budou kultury každého kmene anaerobně kultivovány při 37 °C po dobu 48 hodin v předem redukovaném střední maso nakrájené, které bude vyrobeno doma. Bakterie budou shromážděny centrifugací při 1600 x g po dobu 10 minut a resuspendovány v 5 ml sterilního předem redukovaného 0,9% fyziologického roztoku s použitím Macfarlaneových standardů k odhadu bakteriálních koncentrací, aby se dosáhlo konečné koncentrace 10 až 9 až 9 cfu/ml. Alikvoty (0,1 ml) budou odebrány pro sériové ředění a nanesení a anaerobní inkubace při 37 °C na předem redukovaných ANABA plotnách, aby se stanovily skutečné bakteriální koncentrace. Dva ml každé ze tří fyziologických suspenzí se spojí s 194 ml sterilního předem redukovaného 0,9% fyziologického roztoku za vzniku infuzního koktejlu. 200 ml bakteriální suspenze se poté podá do tenkého střeva pomocí ultra tenkého gastroduodenoscope Olympus. Cesta do tenkého střeva je zvolena tak, aby se zabránilo potenciálně škodlivým účinkům žaludeční kyseliny na přežití inokula a aby se zabránilo nebo omezil reflux objemu podaného do žaludku. Subjekty pak budou sledovány po dobu až 12 měsíců.

Transplantační postup: Pacienti budou předléčeni 4 dny perorálním vankomycinem (125 mg q 6 h), aby se snížila zátěž C. difficile, přičemž konečná dávka bude podána v 18 hodin večer před výkonem (přibližně 14–16 hodin před FMT). Večer před FMT a znovu ráno v den výkonu dostanou pacienti 20 mg omeprazolu ústy. Ráno v den zákroku bude „super tenký“ gastroskop o průměru 5,5 mm zaveden ústy do pacientova tenkého střeva s pokusem umístit hrot na nebo za Treitzův vaz. Dvě stě ml bakteriální suspenze bude instilováno do tenkého střeva katetrem zavedeným přes bioptický kanál endoskopu a propláchnuto 25 ml sterilního předem redukovaného 0,9% fyziologického roztoku. Po odstranění endoskopu, po zotavení, bude pacientům umožněno vrátit se k normální stravě a fyzickým aktivitám.

Subjekty budou v nemocnici denně viděny (a denně po propuštění telefonicky kontaktováni) po dobu 14 dnů. Subjekty pak budou kontaktovány ve 30 dnech a měsíčně po dobu 3 měsíců, poté každé 3 měsíce po dobu jednoho roku. Příznaky budou zaznamenány při každém kontaktu pomocí standardního dotazníku. Laboratorní vyšetření včetně CBC s diferenciálem, základním metabolickým panelem a albuminem bude provedeno za 3 dny, za 10 dní a za 30 plus minus 7 dní.

Výsledky klinického výsledku budou kombinovány s hodnocením efektu terapie na fekální mikrobiom. Vzorek stolice bude odebírán pravidelně po dobu 1 roku nebo do prokázaného relapsu. Vzorky stolice a rektální výtěry budou odebírány denně během počátečního období studie až do propuštění z nemocnice nebo 14 dnů a poté vzorky stolice po 30 dnech a v 3měsíčních intervalech po dobu jednoho roku. Po propuštění z nemocnice budou vzorky odeslány do laboratoře pomocí studených zábalů společností Federal Express. To by nám mělo umožnit podrobně prozkoumat vliv terapie na C. difficile i na osud podávaných bakterií (pro které byl sekvenován a publikován celý genom). podrobnosti viz přílohy).