Románové zobrazování Eustachovy trubice; Pacientská studie (CT-ET)

Úvod Dysfunkce sluchové trubice / Eustachovy trubice (ET) je častým problémem, který může způsobit řadu onemocnění středního ucha. Atelektáza středního ucha, retrakce bubínku, v některých případech „retrakční kapsový typ-cholesteatom“ (5), chronická otitida, perforace bubínku a vodivá ztráta sluchu v důsledku špatné ventilace středouší, to vše je spojeno s ET-dysfunkcí. ET se skládá ze dvou částí, pohyblivé chrupavčité části mediálně a fixované kostní části laterálně. Kostní část je ohraničena tenkými kostními stěnami a nachází se v těsné blízkosti zranitelných anatomických struktur, zatímco chrupavčitá část je podepřena parafaryngeální měkkou tkání. V posledních letech se objevil nový léčebný postup ET balónkové dilatace. Obnovení funkce ET nabídlo nový přístup pro tuto velkou skupinu pacientů s velkým snížením symptomů a sekundárním onemocněním středního ucha.

Pro léčebné procedury je přístupná pouze chrupavčitá část ET. Víme také, že 20 % dilatovaných pacientů na dilataci nereaguje a dochází k relapsu onemocnění středního ucha (2). V současné době žádný diagnostický postup nedokáže rozlišit mezi pozdějšími reagujícími a nereagujícími na dilataci. Proto je důležitá úrovňová diagnostika obstrukce a případně identifikace dalších rozlišujících parametrů. Počítačová tomografie (CT) je považována za nezbytnou před jakýmkoliv typem intervence rourky, zejména k vyloučení obstrukce v kostní části rourky nebo k identifikaci jiného patoanatomického stavu jako kontraindikace balónkové dilatace. Vizualizace překážek v chrupavčité části není dnešními metodami možná. Ani metoda neposkytuje žádné informace o funkci trubice.

Je potřeba lepšího diagnostického zobrazení ET. V tomto projektu plánujeme vyvinout metodu aplikace kontrastní látky do ET přes střední ucho s následným CT zobrazením. Účelem je zjistit, zda je ET otevřený nebo na jaké úrovni je blokován. Některé publikace dosud ukázaly, že kontrastní látky mohou projít ET (6,7,8), ale nebyly publikovány žádné systematické studie, které by objasňovaly potenciál metody.

Nedávno jsme provedli studie na vzorcích spánkové kosti z lidských mrtvol a na 8 živých králících. Výsledky z těchto studií ještě nejsou publikovány, ale naše hypotézy jsou podpořeny, že metoda pro vizualizaci ET je proveditelná, bezpečná a že kontrastní látka po aplikaci do středního ucha bez překážek prochází normální ET (6,7,8).

Dalším krokem pokusu je tedy prozkoumat, zda metoda poskytuje nové informace u lidských subjektů s dysfunkcí trubice a bez ní.

Hypotézy Kontrastní látka aplikovaná do středního ucha prochází ET a je vizualizována v epifaryngu při následujícím CT vyšetření spánkové kosti u jedinců se zdravým středním uchem a ET.

Kontrastní látka aplikovaná do středního ucha neprochází celým ET a není vizualizována v epifaryngu při následujícím CT vyšetření spánkové kosti u jedinců ve skupině pacientů.

Nejvyšší míru obstrukce po aplikaci kontrastní látky do středního ucha je možné identifikovat na základě vizuální identifikace nejnižší viditelné hladiny kontrastní látky v ET v následujícím CT vyšetření spánkové kosti ve skupině pacientů.

Úroveň obstrukce ET předpovídá výsledek dilatace ET balónku.

Materiál Pětina chronických pacientů se zánětem středního ucha s výpotkem (OME) nemá žádný příznivý efekt balónkové dilatace (2). Předpokládáme, že kontrastní látky neprojdou kostní částí ET u většiny těchto pacientů, zatímco u většiny pacientů, u kterých došlo k úspěšné úlevě od onemocnění po balónkové dilataci, ano. Odchylka není známa, ale předpokládá se, že nepřesáhne 20 %. Výpočet velikosti vzorku není v tomto případě přímočarý a pracuje s dichotomickými proměnnými. Výpočet síly ukazuje potřebný počet 80 jedinců ve skupině pacientů, aby měli sílu alespoň 80 % pro detekci rozdílu mezi těmito 2 skupinami s hladinou alfa 5 % s oboustrannými testy. Navíc jsme zahrnuli 15 kontrol s předpokládaným zdravým středním uchem a ET, abychom ověřili významně lepší průchod kontrastní látky do epifaryngu u těchto jedinců než u skupiny pacientů s chronickou OME na základě podobného výpočtu síly.

Nábor tohoto počtu k CT vyšetření s pečlivě podávaným kontrastem přes tympanostomickou trubici bude proveden během klinicky indikovaného a plánovaného CT, aby se předešlo nadměrné dávce záření a dalším návštěvám pacientů v nemocnici.

Pacienti s Mb Menierem jsou příležitostně léčeni tympanostomickými trubicemi, ačkoli nemají patologii středního ucha. Tato skupina pacientů také běžně podstupuje CT vyšetření spánkové kosti. Proto plánujeme zařadit 10 pacientů s mb Meniere a tympanostomickými trubicemi, kteří budou vyšetřeni podobným protokolem CT s kontrastní látkou, jak je popsáno výše, jako zdravou kontrolní skupinu.

Metoda Pacientům odeslaným na ušní, nosní a krční (ENT) kliniku pro OME bude nabídnuta účast ve studii, protože se kvalifikují podle kritérií pro zařazení a vyloučení. Všichni pacienti dostanou písemné informace a formulář souhlasu.

ORL-chirurg při první návštěvě zkontroluje stav bubínku a středního ucha pomocí otomikroskopie. Kromě stavu a polohy bubínku bude hodnocen rozsah pneumatizace / atelektázy a tekutiny ve středním uchu. Nosním endoskopem bude vyšetřen stav Rosenmullerovy jamky a funkce torus tubarius. Ten je řízen tak, že pacient požádá, aby vyrovnal tlak, když je sonda v nosohltanu, a je vidět otevření torusu. Pacienti a kontroly jsou strukturálně dotazováni na symptomy související s onemocněním středního ucha a spánkové kosti.

Zařazení pacienti bez tympanostomické trubice budou podáni ve stejný den jako klinické vyšetření. Pacientům, kteří nejsou léčeni nosními kortikosteroidy, budou předepisovány k užívání až do první kontroly.

CT bude provedeno po 3-4 týdnech. V CT laboratoři ORL chirurg nakape 2 ml jodixanolové kontrastní látky zředěné fyziologickým roztokem (NaCl) na 20 % do tympanostomické trubice, zatímco pacient leží na zádech s hlavou mírně otočenou na opačnou stranu. Po otočení hlavy do neutrální polohy a zpoždění 10 minut bude provedeno CT vyšetření s použitím 200 miliampérů (mA) a 120 kilovoltů (kV).

Rekonstrukce budou provedeny ze suroviny. Kromě axiálních a koronálních rekonstrukcí budou série snímků rekonstruovány v šikmé koronální obrazové rovině.

Fyzik přispěje k dosažení co nejlepšího protokolu. Jako příklad je možné použít různé hodnoty kV při zachování parametrů dávky (CTDIw) na stejné úrovni jako u stávajícího protokolu temporální kosti. Umožněním změny hodnoty mAs budeme moci rozhodnout o optimální hladině kV pro tuto studii, aniž bychom některé z pacientů vystavili vyšší dávce záření.

Fyzik se bude podílet i na optimalizaci rekonstrukce snímků ET. Obrázky budou rekonstruovány pomocí různých filtrů a stupňů iterativní rekonstrukce. Pomocí radiologů jako pozorovatelů bude vybráno optimální nastavení rekonstrukce pro Eustachovu trubici. Fyzik také vypočítá orgánové dávky a efektivní dávku pro pacienty.

Všichni pacienti zařazení do studie budou léčeni balónkovou dilatací v celkové anestezii 3 - 4 týdny po CT výkonu. ORL chirurg bude zaslepen k výsledku z kontrastní části CT vyšetření. V souvislosti s pobytem v nemocnici pro balónkovou dilataci budou pacienti opakovaně vyšetřováni a dotazováni podobně jako vyšetření při zařazení.

Sledování se provádí 3 měsíce a 6 měsíců po balónkové dilataci s obnoveným klinickým vyšetřením a rozhovorem, podle aktuálně zavedeného rutinního sledování.

Parametry, které je třeba zaznamenat z různých časových bodů, jsou nálezy CT včetně průchodu kontrastní látky, klinických a biochemických známek zánětu a/nebo infekce, symptomů souvisejících s onemocněním středního ucha nebo spánkové kosti a/nebo celkovou infekcí a klinický výsledek dilatace ET balónku nakonec rozdělení skupiny pacientů na pacienty, kteří reagují na dilataci nebo nereagují na dilataci.