Nieuwe beeldvorming van de buis van Eustachius; Patiënt studie (CT-ET)

Inleiding Storing in de gehoorbuis / buis van Eustachius (ET) is een veel voorkomend probleem dat een reeks middenooraandoeningen kan veroorzaken. Middenooratelectase, terugtrekking van het trommelvlies, in sommige gevallen "retractiepockettype-cholesteatoom" (5), chronische otitis, perforatie van het trommelvlies en conductief gehoorverlies als gevolg van slechte middenoorventilatie worden alle in verband gebracht met ET-dysfunctie. De ET bestaat uit twee delen, het mobiele kraakbeenachtige deel mediaal en het gefixeerde benige deel lateraal. Het benige deel wordt begrensd door dunne benige wanden en bevindt zich in de directe nabijheid van kwetsbare anatomische structuren, terwijl het kraakbeenachtige deel wordt ondersteund door parafaryngeaal zacht weefsel. De afgelopen jaren is er een nieuwe behandelingsprocedure voor ET-ballondilatatie ontstaan. Herstel van de ET-functie heeft een nieuwe aanpak geboden voor deze grote groep patiënten met een grote vermindering van symptomen en secundaire middenooraandoeningen.

Alleen het kraakbeenachtige deel van de ET is toegankelijk voor behandelingsprocedures. We weten ook dat 20% van de patiënten met dilatatie niet reageert op dilatatie en dat er een terugval van middenooraandoeningen optreedt (2). Op dit moment kan geen enkele diagnostische procedure onderscheid maken tussen latere responders en non-responders op dilatatie. Daarom zijn niveaudiagnose van obstructie en mogelijk identificatie van andere discriminerende parameters belangrijk. Computertomografie (CT) wordt noodzakelijk geacht vóór elke vorm van buisinterventie, voornamelijk om obstructie in het benige deel van de buis uit te sluiten of om enige andere patho-anatomische aandoening te identificeren die een contra-indicatie vormt voor ballondilatatie. Visualisatie van obstructies in het kraakbeengedeelte is met de huidige methoden niet mogelijk. Ook geeft de methode geen informatie over de buisfunctie.

Er is behoefte aan betere diagnostische beeldvorming van de ET. In dit project zijn we van plan een methode te ontwikkelen voor het aanbrengen van contrastmiddel op de ET via het middenoor, gevolgd door CT-beeldvorming. Het doel is om te vertellen of de ET open is of op welk niveau deze wordt belemmerd. Tot nu toe hebben enkele publicaties aangetoond dat contrastmiddelen de ET kunnen passeren (6,7,8), maar er zijn geen systematische onderzoeken gepubliceerd die het potentieel van de methode verduidelijken.

We hebben onlangs studies uitgevoerd op slaapbeenmonsters van menselijke kadavers en op 8 levende konijnen. Resultaten van deze onderzoeken zijn nog niet gepubliceerd, maar onze hypothesen worden ondersteund dat de methode voor ET-visualisatie haalbaar en veilig is en dat contrastmedia ongehinderd door een normale ET gaan na toepassing in het middenoor (6,7,8).

Daarom is de volgende stap van het onderzoek om te onderzoeken of de methode nieuwe informatie oplevert bij proefpersonen met en zonder buisdisfunctie.

Hypothesen Contrastmiddel dat in het middenoor wordt aangebracht, gaat door de ET en wordt zichtbaar in de epifarynx bij het volgende CT-onderzoek van het temporale bot bij personen met gezonde middenoren en ET.

Contrastmiddel dat in het middenoor wordt aangebracht, gaat niet door de gehele ET en wordt niet gevisualiseerd in de epifarynx bij het volgende CT-onderzoek van het temporale bot bij personen in de patiëntengroep.

Het is mogelijk om het hoogste niveau van obstructie te identificeren na het aanbrengen van contrastmiddel in het middenoor op basis van visuele identificatie van het laagst zichtbare niveau van contrastmiddel in de ET in het volgende CT-onderzoek van het slaapbeen in de patiëntengroep.

Het niveau van obstructie van de ET voorspelt de uitkomst van ET-ballondilatatie.

Materiaal Een vijfde van de chronische patiënten met otitis media met effusie (OME) heeft geen gunstig effect van ballondilatatie (2). Onze hypothese is dat contrastmiddelen bij een meerderheid van deze patiënten niet door het benige deel van de ET zullen gaan, terwijl dit wel het geval is bij een meerderheid van de patiënten die een succesvolle verlichting van de ziekte ervaren na ballondilatatie. Variatie is niet bekend, maar wordt verondersteld niet meer dan 20% te bedragen. De berekening van de steekproefomvang is in dit geval niet eenvoudig, omdat er met dichotome variabelen wordt omgegaan. Vermogensberekening geeft een benodigd aantal van 80 individuen in de patiëntengroep aan om een ​​vermogen van ten minste 80% te hebben voor de detectie van verschillen tussen deze 2 groepen met een alfaniveau van 5% met tweezijdige tests. Bovendien hebben we 15 controles opgenomen met vermoedelijk gezonde middenoren en ET om significant betere passage van contrastmedia naar epifarynx te verifiëren bij deze personen dan bij de groep patiënten met chronische OME, op basis van vergelijkbare powerberekening.

Werving van dit aantal om een ​​CT-onderzoek te ondergaan met contrastmiddel dat zorgvuldig wordt toegediend via de tympanostomiebuis, zal worden gedaan tijdens een klinisch geïndiceerde en geplande CT om een ​​te hoge stralingsdosis en extra bezoeken aan het ziekenhuis voor de patiënten te voorkomen.

Mb Menière-patiënten worden af ​​en toe behandeld met trommelvliesbuisjes, hoewel ze geen middenoorpathologie hebben. Deze patiëntengroep ondergaat ook routinematig CT-onderzoek van het slaapbeen. Daarom zijn we van plan om 10 patiënten met mb Menière en tympanostomiebuizen op te nemen om te worden onderzocht met een vergelijkbaar contrastmiddel CT-protocol zoals hierboven beschreven als een gezonde controlegroep.

Werkwijze Uit patiënten die voor OME naar de KNO-kliniek zijn verwezen, worden aangeboden voor deelname aan het onderzoek, mits zij voldoen aan de in- en exclusiecriteria. Alle patiënten krijgen schriftelijke informatie en een consensusformulier.

Bij het eerste bezoek controleert de KNO-arts de toestand van het trommelvlies en het middenoor door middel van otomicroscopie. Naast de toestand en positie van het trommelvlies wordt de mate van pneumatisering/atelectase en vocht in het middenoor beoordeeld. Met een nasale endoscoop wordt de toestand van Rosenmullers fossa en de functie van torus tubarius onderzocht. Dit laatste wordt gecontroleerd door de patiënt te vragen de druk gelijk te maken terwijl de scoop zich in de nasopharynx bevindt en de opening van de torus zichtbaar is. De patiënten en controles worden structureel geïnterviewd op symptomen gerelateerd aan middenoor- en temporale botziekte.

Geïncludeerde patiënten zonder tympanostomiecanule krijgen er een op dezelfde dag als het klinisch onderzoek. De patiënten die niet met nasale corticosteroïden worden behandeld, krijgen deze voorgeschreven voor gebruik tot aan de eerste controle.

CT zal na 3-4 weken worden uitgevoerd. Op het CT-lab druppelt een KNO-chirurg 2 ml iodixanol contrastvloeistof verdund met zoutoplossing (NaCl) tot 20% in de trommelvliesbuis terwijl de patiënt op zijn/haar rug ligt met het hoofd iets naar de andere kant gedraaid. Na het draaien van het hoofd naar een neutrale positie en een vertraging van 10 minuten wordt het CT-onderzoek uitgevoerd met 200 milliampère (mA) en 120 kilovolt (kV).

Van het ruwe materiaal worden reconstructies gemaakt. Naast axiale en coronale reconstructies zullen beeldreeksen worden gereconstrueerd in een schuin coronaal beeldvlak.

De fysicus draagt ​​bij om tot een zo goed mogelijk protocol te komen. Het is bijvoorbeeld mogelijk om verschillende kV-waarden te gebruiken terwijl de dosisparameters (CTDIw) op hetzelfde niveau worden gehouden als voor het bestaande slaapbeenprotocol. Door de mAs-waarde te laten veranderen, kunnen we beslissen over het optimale kV-niveau voor deze studie, zonder een deel van de patiënten bloot te stellen aan een hogere stralingsdosis.

De natuurkundige zal ook betrokken zijn bij de optimalisatie van de reconstructie van de beelden van ET. De afbeeldingen worden gereconstrueerd met verschillende filters en graden van iteratieve reconstructie. Met behulp van radiologen als waarnemers worden de optimale reconstructie-instellingen voor de buis van Eustachius geselecteerd. De fysicus berekent ook de orgaandoses en de effectieve dosis voor de patiënten.

Alle patiënten die in de studie zijn opgenomen, zullen 3 tot 4 weken na de CT-procedure worden behandeld met ballondilatatie onder algemene anesthesie. De KNO-chirurg zal blind zijn voor het resultaat van het contrastmiddelgedeelte van het CT-onderzoek. In verband met het ziekenhuisverblijf voor ballondilatatie zullen patiënten herhaaldelijk worden onderzocht en geïnterviewd, vergelijkbaar met het onderzoek bij opname.

Follow-up vindt plaats 3 maanden en 6 maanden na ballondilatatie met hernieuwd klinisch onderzoek en interview, volgens de momenteel vastgestelde routine-follow-up.

Parameters die op de verschillende tijdstippen moeten worden genoteerd, zijn CT-bevindingen, waaronder passage van contrastmiddel, klinische en biochemische tekenen van ontsteking en/of infectie, symptomen gerelateerd aan middenoor- of temporale botziekte en/of algemene infectie, en klinisch resultaat van ET-ballondilatatie uiteindelijk de patiëntengroep verdelen in responders of non-responders van dilatatie.