Nowe obrazowanie trąbki Eustachiusza; Badanie pacjenta (CT-ET)

Wprowadzenie Dysfunkcja trąbki słuchowej / trąbki Eustachiusza (ET) jest częstym problemem, który może powodować szereg schorzeń ucha środkowego. Niedodma ucha środkowego, retrakcja błony bębenkowej, w niektórych przypadkach „perlak kieszonkowy typu retrakcyjnego” (5), przewlekłe zapalenie ucha środkowego, perforacja błony bębenkowej i przewodzeniowy ubytek słuchu spowodowany słabą wentylacją ucha środkowego są związane z dysfunkcją ET. ET składa się z dwóch części, ruchomej części chrzęstnej przyśrodkowej i unieruchomionej części kostnej po bokach. Część kostna jest odgraniczona cienkimi ściankami kostnymi i znajduje się w bliskim sąsiedztwie wrażliwych struktur anatomicznych, natomiast część chrzęstna jest podparta tkanką miękką przygardłową. W ostatnich latach pojawiła się nowa procedura leczenia balonowego poszerzenia dotchawiczego. Przywrócenie funkcji ET zaoferowało nowe podejście do tej dużej grupy pacjentów ze znaczną redukcją objawów i wtórnych chorób ucha środkowego.

Do zabiegów leczniczych dostępna jest tylko chrzęstna część ET. Wiadomo również, że 20% pacjentów z rozstrzeniem nie reaguje na rozwarcie i dochodzi do nawrotu choroby ucha środkowego (2). Obecnie żadna procedura diagnostyczna nie pozwala na rozróżnienie między osobami reagującymi później i niereagującymi na rozwarcie. Dlatego ważna jest diagnostyka poziomu niedrożności i ewentualnie identyfikacja innych parametrów różnicujących. Tomografia komputerowa (CT) jest uważana za niezbędną przed jakimkolwiek rodzajem interwencji przez rurkę, głównie w celu wykluczenia niedrożności w części kostnej rurki lub identyfikacji jakiegokolwiek innego stanu patoanatomicznego, który byłby przeciwwskazaniem do poszerzenia balonu. Wizualizacja przeszkód w części chrzęstnej nie jest możliwa przy użyciu dzisiejszych metod. Metoda nie dostarcza również żadnych informacji na temat funkcji rurki.

Istnieje potrzeba lepszej diagnostyki obrazowej ET. W ramach tego projektu planujemy opracować metodę podawania środka kontrastowego do ET przez ucho środkowe, a następnie obrazowania CT. Celem jest stwierdzenie, czy ET jest otwarty lub na jakim poziomie jest zatkany. Jak dotąd niektóre publikacje wykazały, że środki kontrastowe mogą przechodzić przez ET (6,7,8), ale nie opublikowano żadnych systematycznych badań wyjaśniających potencjał tej metody.

Niedawno przeprowadziliśmy badania na próbkach kości skroniowej ze zwłok ludzkich i na 8 żywych królikach. Wyniki tych badań nie zostały jeszcze opublikowane, ale nasze hipotezy są potwierdzone, że metoda wizualizacji ET jest wykonalna, bezpieczna i że środek kontrastowy przechodzi bez przeszkód przez normalny ET po zastosowaniu w uchu środkowym (6,7,8).

Dlatego kolejnym etapem próby jest zbadanie, czy metoda dostarcza nowych informacji u ludzi z dysfunkcją jajowodów i bez niej.

Hipotezy Środek kontrastowy podany do ucha środkowego przechodzi przez przewód dotchawiczy i jest uwidaczniany w krtani w następnym badaniu CT kości skroniowej u osób ze zdrowymi uszami środkowymi i ET.

Środek kontrastowy podany do ucha środkowego nie przechodzi przez całą rurkę dotchawiczą i nie jest uwidoczniony w krtani w kolejnym badaniu TK kości skroniowej u osób z grupy pacjentów.

Możliwe jest rozpoznanie największego stopnia niedrożności po podaniu środka kontrastowego w uchu środkowym na podstawie wizualnej identyfikacji najniższego widocznego poziomu środka kontrastowego w ET w kolejnym badaniu TK kości skroniowej w grupie pacjentów.

Poziom niedrożności ET przewiduje wynik rozszerzenia balonu ET.

Materiał Jedna piąta pacjentów z przewlekłym zapaleniem ucha środkowego z wysiękiem (OME) nie ma korzystnego efektu balonowego rozszerzenia (2). Stawiamy hipotezę, że środek kontrastowy nie przechodzi przez kostną część ET u większości tych pacjentów, podczas gdy u większości pacjentów, u których udało się złagodzić chorobę po rozszerzeniu balonem. Zmienność nie jest znana, ale przypuszcza się, że nie przekracza 20%. Obliczenie wielkości próby nie jest w tym przypadku proste, ponieważ obsługuje zmienne dychotomiczne. Obliczenie mocy wskazuje potrzebną liczbę 80 osób w grupie pacjentów, aby mieć moc co najmniej 80% do wykrycia różnicy między tymi 2 grupami przy poziomie alfa równym 5% w testach dwustronnych. Dodatkowo uwzględniliśmy 15 kontroli z przypuszczalnie zdrowymi uszami środkowymi i ET, aby zweryfikować znacznie lepsze przejście środka kontrastowego do gardła u tych osób niż w grupie pacjentów z przewlekłym OME, w oparciu o podobne obliczenia mocy.

Rekrutacja tej liczby do wykonania badania TK z dokładnym podaniem kontrastu przez rurkę tympanostomijną odbędzie się podczas klinicznie wskazanej i zaplanowanej TK, aby uniknąć przedawkowania dawki promieniowania i dodatkowych wizyt pacjentów w szpitalu.

Pacjenci Mb Meniere są czasami leczeni rurkami tympanostomijnymi, chociaż nie mają patologii ucha środkowego. Ta grupa pacjentów jest również rutynowo poddawana badaniu TK kości skroniowej. Dlatego planujemy włączyć 10 pacjentów z rurkami mb Meniere'a i tympanostomijnymi do badania z podobnym protokołem CT z kontrastem, jak opisano powyżej, jako zdrową grupę kontrolną.

Pacjenci Method Out skierowani do kliniki uszu, nosa i gardła (ENT) z powodu OME zostaną zaoferowani do udziału w badaniu, pod warunkiem że kwalifikują się zgodnie z kryteriami włączenia i wyłączenia. Wszyscy pacjenci otrzymają pisemną informację i formularz konsensusu.

Podczas pierwszej wizyty laryngolog skontroluje stan błony bębenkowej i ucha środkowego za pomocą otomikroskopii. Poza stanem i położeniem błony bębenkowej oceniany będzie stopień pneumatyzacji / niedodmy i płynu w uchu środkowym. Za pomocą endoskopu nosowego zbadany zostanie stan dołu Rosenmullera oraz funkcja torus tubarius. Ta ostatnia jest kontrolowana poprzez poproszenie pacjenta o wyrównanie ciśnienia, gdy endoskop znajduje się w nosogardzieli i widać otwarcie torusa. Z pacjentami i grupą kontrolną przeprowadza się strukturalny wywiad pod kątem objawów związanych z chorobą ucha środkowego i kości skroniowej.

Włączeni pacjenci bez rurki tympanostomijnej zostaną poddani badaniu tego samego dnia co badanie kliniczne. Pacjenci, którzy nie są leczeni kortykosteroidami donosowymi, będą przepisywani do stosowania do pierwszej kontroli.

Tomografia komputerowa zostanie wykonana po 3-4 tygodniach. W pracowni tomografii komputerowej chirurg laryngologiczny wkrapla do rurki tympanostomijnej 2 ml środka kontrastowego jodiksanolu rozcieńczonego solą fizjologiczną (NaCl) do 20%, podczas gdy pacjent leży na plecach z głową lekko zwróconą w przeciwną stronę. Po obróceniu głowicy do pozycji neutralnej i odczekaniu 10 minut badanie CT zostanie przeprowadzone przy użyciu 200 miliamperów (mA) i 120 kilowoltów (kV).

Rekonstrukcje zostaną wykonane z surowca. Oprócz rekonstrukcji osiowych i koronalnych, serie obrazów zostaną zrekonstruowane w ukośnej koronalnej płaszczyźnie obrazu.

Fizyk przyczyni się do osiągnięcia możliwie najlepszego protokołu. Przykładowo możliwe jest zastosowanie różnych wartości kV przy zachowaniu parametrów dawki (CTDIw) na tym samym poziomie, co w istniejącym protokole kości skroniowej. Pozwalając na zmianę wartości mAs, będziemy mogli zdecydować o optymalnym poziomie kV dla tego badania, bez narażania niektórych pacjentów na wyższą dawkę promieniowania.

Fizyk będzie również zaangażowany w optymalizację rekonstrukcji obrazów ET. Obrazy będą rekonstruowane przy użyciu różnych filtrów i stopni rekonstrukcji iteracyjnej. Wykorzystując radiologów jako obserwatorów, wybrane zostaną optymalne ustawienia rekonstrukcji trąbki Eustachiusza. Fizyk obliczy również dawki narządowe i dawki skuteczne dla pacjentów.

Wszyscy pacjenci włączeni do badania będą poddani zabiegowi poszerzenia balonem w znieczuleniu ogólnym, 3 - 4 tygodnie po zabiegu TK. Chirurg laryngolog będzie zaślepiony na wynik części badania CT z użyciem środka kontrastowego. W związku z pobytem w szpitalu w celu poszerzenia balonem pacjenci będą wielokrotnie badani i przesłuchiwani podobnie jak badanie przy włączeniu.

Kontrolę przeprowadza się po 3 i 6 miesiącach od zabiegu dylatacji balonowej z ponownym badaniem klinicznym i wywiadem, zgodnie z obecnie ustaloną rutynową obserwacją.

Parametry, które należy odnotować w różnych punktach czasowych, to wyniki tomografii komputerowej, w tym przejście środka kontrastowego, kliniczne i biochemiczne oznaki stanu zapalnego i/lub zakażenia, objawy związane z chorobą ucha środkowego lub kości skroniowej i/lub zakażeniem ogólnym oraz wynik kliniczny poszerzenia balonem dotchawiczym ostatecznie dzieląc grupę pacjentów na odpowiadających lub niereagujących na podstawie rozszerzenia.