Nuovo imaging della tromba di Eustachio; Studio paziente (CT-ET)

Introduzione La disfunzione della tuba uditiva / tromba di Eustachio (ET) è un problema frequente che può causare una serie di condizioni dell'orecchio medio. Atelectasia dell'orecchio medio, retrazione della membrana timpanica, in alcuni casi "colesteatoma tipo tasca retrattile" (5), otite cronica, perforazione della membrana timpanica e ipoacusia trasmissiva dovuta a scarsa ventilazione dell'orecchio medio sono tutti associati alla disfunzione ET. L'ET è costituito da due parti, la parte cartilaginea mobile medialmente e la parte ossea fissa lateralmente. La parte ossea è delimitata da sottili pareti ossee e situata in prossimità di strutture anatomiche vulnerabili, mentre la parte cartilaginea è supportata da tessuto molle parafaringeo. Negli ultimi anni è emersa una nuova procedura di trattamento della dilatazione con palloncino ET. Il ripristino della funzione ET ha offerto un nuovo approccio per questo ampio gruppo di pazienti con una grande riduzione dei sintomi e della malattia secondaria dell'orecchio medio.

Solo la parte cartilaginea del TE è accessibile per le procedure di trattamento. Sappiamo anche che il 20% dei pazienti dilatati non risponde alla dilatazione e si verifica una recidiva della malattia dell'orecchio medio (2). Al momento, nessuna procedura diagnostica è in grado di distinguere tra i successivi responder e i non-responder alla dilatazione. Pertanto, è importante la diagnostica a livello di ostruzione ed eventualmente l'identificazione di altri parametri discriminanti. La tomografia computerizzata (TC) è ritenuta necessaria prima di qualsiasi tipo di intervento sulle tube, principalmente per escludere l'ostruzione nella parte ossea della tuba o l'identificazione di qualsiasi altra condizione patoanatomica che controindica la dilatazione con palloncino. La visualizzazione delle ostruzioni nella parte cartilaginea non è possibile con i metodi odierni. Né il metodo fornisce alcuna informazione sulla funzione del tubo.

C'è bisogno di una migliore diagnostica per immagini dell'ET. In questo progetto intendiamo sviluppare un metodo per l'applicazione del mezzo di contrasto all'ET tramite l'orecchio medio seguito dall'imaging TC. Lo scopo è dire se l'ET è aperto oa quale livello è ostruito. Finora alcune pubblicazioni hanno dimostrato che i mezzi di contrasto possono passare attraverso il TE (6,7,8), ma non sono stati pubblicati studi sistematici, chiarendo le potenzialità del metodo.

Abbiamo recentemente condotto studi su campioni di osso temporale da cadaveri umani e su 8 conigli vivi. I risultati di questi studi non sono ancora stati pubblicati, ma le nostre ipotesi sono supportate che il metodo per la visualizzazione dell'ET sia fattibile, sicuro e che il mezzo di contrasto passi senza ostacoli attraverso un normale ET dopo l'applicazione nell'orecchio medio (6,7,8).

Quindi il prossimo passo della sperimentazione è esplorare se il metodo fornisce nuove informazioni in soggetti umani con e senza disfunzione del tubo.

Ipotesi Il mezzo di contrasto applicato nell'orecchio medio passa attraverso il TE e viene visualizzato nell'epifaringe nel successivo esame TC dell'osso temporale in individui con orecchio medio e TE sani.

Il mezzo di contrasto applicato nell'orecchio medio non passa attraverso l'intero TE e non viene visualizzato nell'epifaringe nel successivo esame TC dell'osso temporale nei soggetti del gruppo di pazienti.

È possibile identificare un livello più alto di ostruzione dopo l'applicazione del mezzo di contrasto nell'orecchio medio sulla base dell'identificazione visiva del livello più basso visibile del mezzo di contrasto nell'ET nel successivo esame TC dell'osso temporale nel gruppo di pazienti.

Il livello di ostruzione del TE predice l'esito della dilatazione del palloncino del TE.

Materiale Un quinto dei pazienti cronici con otite media con versamento (OME) non ha alcun effetto benefico della dilatazione con palloncino (2). Ipotizziamo che i mezzi di contrasto non passeranno attraverso la parte ossea del TE nella maggior parte di questi pazienti, mentre lo fa nella maggior parte dei pazienti che sperimentano un sollievo dalla malattia dopo la dilatazione con palloncino. La variazione non è nota, ma si presume non superi il 20%. Il calcolo della dimensione del campione non è semplice in questo caso, gestendo variabili dicotomiche. Il calcolo della potenza indica un numero necessario di 80 individui nel gruppo di pazienti per avere una potenza di almeno l'80% per il rilevamento della differenza tra questi 2 gruppi con un livello alfa del 5% con test a due code. Inoltre, includiamo 15 controlli con presunto orecchio medio sano ed ET per verificare un passaggio del mezzo di contrasto all'epifaringe significativamente migliore in questi individui rispetto al gruppo di pazienti con OME cronico, sulla base di un calcolo di potenza simile.

Il reclutamento di questo numero per sottoporsi a un esame TC con mezzo di contrasto somministrato con cura attraverso il tubo timpanostomico verrà effettuato durante una TC clinicamente indicata e pianificata per evitare un'eccessiva dose di radiazioni e ulteriori visite in ospedale per i pazienti.

I pazienti Mb Meniere sono occasionalmente trattati con tubi timpanostomici, sebbene non abbiano patologie dell'orecchio medio. Questo gruppo di pazienti viene inoltre regolarmente sottoposto a esame TC dell'osso temporale. Quindi prevediamo di includere 10 pazienti con mb Meniere e tubi timpanostomici da esaminare con un protocollo CT con mezzo di contrasto simile a quello descritto sopra come gruppo di controllo sano.

Ai pazienti Method Out indirizzati alla clinica dell'orecchio, del naso e della gola (ENT) per OME verrà offerto di far parte dello studio, a condizione che si qualifichino in base ai criteri di inclusione ed esclusione. Tutti i pazienti riceveranno informazioni scritte e un modulo di consenso.

Alla loro prima visita, il chirurgo ORL controllerà lo stato del timpano e dell'orecchio medio mediante otomicroscopia. Verrà valutata l'entità della pneumatizzazione/atelettasia e del fluido nell'orecchio medio oltre allo stato e alla posizione della membrana timpanica. Con un endoscopio nasale verrà esaminata la condizione della fossa di Rosenmullers e la funzione del torus tubarius. Quest'ultimo viene controllato chiedendo al paziente di equalizzare la pressione mentre l'endoscopio si trova nel rinofaringe e si può vedere l'apertura del toro. I pazienti ei controlli vengono intervistati strutturalmente per i sintomi correlati all'orecchio medio e alla malattia dell'osso temporale.

I pazienti inclusi senza tubo timpanostomico ne riceveranno uno lo stesso giorno dell'esame clinico. Ai pazienti non trattati con corticosteroidi nasali verranno prescritti fino al primo controllo.

La TC verrà eseguita dopo 3-4 settimane. Presso il laboratorio CT un chirurgo ORL gocciolerà 2 ml di mezzo di contrasto iodixanolo diluito con soluzione salina (NaCl) al 20% nel tubo timpanostomico mentre il paziente giace sulla schiena con la testa leggermente girata sul lato opposto. Dopo aver ruotato la testa in una posizione neutra e dopo un ritardo di 10 minuti, verrà condotto l'esame TC utilizzando 200 milliampere (mA) e 120 kilovolt (kV).

Le ricostruzioni saranno fatte dalla materia prima. Oltre alle ricostruzioni assiali e coronali, le serie di immagini saranno ricostruite in un piano dell'immagine coronale obliquo.

Il fisico contribuirà a realizzare il miglior protocollo possibile. Ad esempio, è possibile utilizzare diversi valori di kV mantenendo i parametri di dose (CTDIw) allo stesso livello del protocollo dell'osso temporale esistente. Permettendo al valore di mAs di cambiare, saremo in grado di decidere il livello kV ottimale per questo studio, senza esporre alcuni dei pazienti a dosi di radiazioni più elevate.

Il fisico sarà anche coinvolto nell'ottimizzazione della ricostruzione delle immagini di ET. Le immagini verranno ricostruite con diversi filtri e gradi di ricostruzione iterativa. Utilizzando i radiologi come osservatori, verranno selezionate le impostazioni di ricostruzione ottimali per la tromba di Eustachio. Il fisico calcolerà anche le dosi agli organi e la dose efficace per i pazienti.

Tutti i pazienti inclusi nello studio saranno trattati con dilatazione con palloncino in anestesia generale, 3 - 4 settimane dopo la procedura TC. Il chirurgo ORL sarà cieco al risultato della parte del mezzo di contrasto dell'esame TC. In relazione alla degenza ospedaliera per dilatazione con palloncino i pazienti saranno ripetutamente esaminati e intervistati in modo simile all'esame al momento dell'inclusione.

Il follow-up viene condotto 3 mesi e 6 mesi dopo la dilatazione con palloncino con esame clinico e colloquio rinnovati, secondo il follow-up di routine attualmente stabilito.

I parametri da annotare dai diversi punti temporali sono i risultati della TC compreso il passaggio del mezzo di contrasto, i segni clinici e biochimici sull'infiammazione e/o l'infezione, i sintomi correlati alla malattia dell'orecchio medio o dell'osso temporale e/o l'infezione generale e il risultato clinico della dilatazione del palloncino ET dividendo infine il gruppo di pazienti in responder o non-responder dalla dilatazione.