Novela de Imagens da Trompa de Eustáquio; Estudo do paciente (CT-ET)

Introdução A disfunção da tuba auditiva / trompa de Eustáquio (TE) é um problema frequente que pode ocasionar uma série de afecções da orelha média. Atelectasia da orelha média, retração da membrana timpânica, em alguns casos "colesteatoma do tipo bolsa de retração" (5), otite crônica, perfuração da membrana timpânica e perda auditiva condutiva devido à má ventilação da orelha média estão todos associados à disfunção da TE. O TE consiste em duas partes, a parte cartilaginosa móvel medialmente e a parte óssea fixada lateralmente. A parte óssea é demarcada por finas paredes ósseas e situada na proximidade de estruturas anatômicas vulneráveis, enquanto a parte cartilaginosa é sustentada por tecido mole parafaríngeo. Nos últimos anos, surgiu um novo procedimento de tratamento de dilatação por balão ET. A restauração da função TE ofereceu uma nova abordagem para este grande grupo de pacientes com grande redução dos sintomas e doença secundária da orelha média.

Apenas a parte cartilaginosa do TE é acessível para procedimentos de tratamento. Sabemos também que 20% dos pacientes dilatados não respondem à dilatação, ocorrendo recidiva da doença da orelha média (2). Atualmente, nenhum procedimento diagnóstico pode distinguir entre respondedores tardios e não respondedores à dilatação. Portanto, o diagnóstico do nível de obstrução e possivelmente a identificação de outros parâmetros discriminantes são importantes. A tomografia computadorizada (TC) é considerada necessária antes de qualquer tipo de intervenção com tubo, principalmente para excluir obstrução na parte óssea do tubo ou identificação de qualquer outra condição anatomopatológica que contraindique a dilatação por balão. A visualização de obstruções na parte cartilaginosa não é possível com os métodos atuais. O método também não fornece nenhuma informação sobre a função do tubo.

Há necessidade de um melhor diagnóstico por imagem do TE. Neste projeto planejamos desenvolver um método para aplicação de meio de contraste ao ET via ouvido médio seguido de imagem de TC. O objetivo é dizer se o ET está aberto ou em que nível está obstruído. Até agora, algumas publicações mostraram que meios de contraste podem passar pelo TE (6,7,8), mas nenhum ensaio sistemático foi publicado, esclarecendo o potencial do método.

Recentemente, conduzimos estudos em espécimes de ossos temporais de cadáveres humanos e em 8 coelhos vivos. Os resultados desses estudos ainda não foram publicados, mas nossas hipóteses são suportadas de que o método de visualização do ET é viável, seguro e que o meio de contraste passa sem impedimentos por um ET normal após a aplicação na orelha média (6,7,8).

Portanto, o próximo passo do estudo é explorar se o método fornece novas informações em seres humanos com e sem disfunção tubária.

Hipóteses O meio de contraste aplicado na orelha média passa pelo TE e é visualizado na epifaringe no exame de TC do osso temporal seguinte em indivíduos com orelha média saudável e TE.

O meio de contraste aplicado na orelha média não passa por toda a TE e não é visualizado na epifaringe no exame de TC do osso temporal seguinte nos indivíduos do grupo de pacientes.

É possível identificar um nível mais alto de obstrução após a aplicação do meio de contraste na orelha média com base na identificação visual do nível mais baixo visível do meio de contraste no TE no exame de TC do osso temporal seguinte no grupo de pacientes.

O nível de obstrução do ET prediz o resultado da dilatação do balão ET.

Material Um quinto dos pacientes crônicos com otite média com efusão (OME) não apresenta efeito benéfico da dilatação por balão (2). Nossa hipótese é que o meio de contraste não passará pela parte óssea do TE na maioria desses pacientes, enquanto o faz na maioria dos pacientes com alívio bem-sucedido da doença após a dilatação com balão. A variação não é conhecida, mas presume-se que não exceda 20%. O cálculo do tamanho da amostra não é direto neste caso, lidando com variáveis ​​dicotômicas. O cálculo do poder indica um número necessário de 80 indivíduos no grupo de pacientes para ter um poder de pelo menos 80% para a detecção da diferença entre esses 2 grupos com um nível alfa de 5% com testes bilaterais. Além disso, incluímos 15 controles com orelhas médias presumidamente saudáveis ​​e ET para verificar a passagem significativamente melhor do meio de contraste para a epifaringe nesses indivíduos do que no grupo de pacientes com OME crônica, com base no cálculo de potência semelhante.

O recrutamento deste número para ser submetido a um exame de TC com contraste cuidadosamente administrado através do tubo de timpanostomia será feito durante uma TC clinicamente indicada e planejada para evitar excesso de dose de radiação e visitas adicionais ao hospital para os pacientes.

Pacientes com Mb Meniere são ocasionalmente tratados com tubos de timpanostomia, embora não tenham patologia da orelha média. Este grupo de pacientes também é rotineiramente submetido a exame de TC do osso temporal. Portanto, planejamos incluir 10 pacientes com mb Meniere e tubos de timpanostomia para serem examinados com um protocolo de TC de meio de contraste semelhante ao descrito acima como um grupo de controle saudável.

Método Pacientes Out encaminhados ao Ambulatório de Otorrinolaringologia por OME serão oferecidos para fazer parte do estudo, desde que se enquadrem nos critérios de inclusão e exclusão. Todos os pacientes receberão informações por escrito e um formulário de consenso.

Em sua primeira visita, o cirurgião otorrinolaringologista controlará o estado do tímpano e da orelha média por otomicroscopia. A extensão da pneumatização/atelectasia e fluido no ouvido médio serão avaliados, além do estado e posição da membrana timpânica. Com um endoscópio nasal, a condição da fossa de Rosenmuller e a função do toro tubário serão examinadas. Este último é controlado pedindo ao paciente para equalizar a pressão enquanto o endoscópio está na nasofaringe, e a abertura do toro pode ser vista. Os pacientes e controles são entrevistados estruturalmente para sintomas relacionados à orelha média e doença do osso temporal.

Os pacientes incluídos sem tubo de timpanostomia receberão um no mesmo dia do exame clínico. Os pacientes que não forem tratados com corticosteroides nasais serão prescritos para uso até o primeiro controle.

A TC será realizada após 3-4 semanas. No laboratório de TC, um cirurgião otorrinolaringologista irá pingar 2 ml de meio de contraste iodixanol diluído em solução salina (NaCl) a 20% no tubo de timpanostomia enquanto o paciente está deitado de costas com a cabeça ligeiramente voltada para o lado oposto. Depois de virar a cabeça para uma posição neutra e um atraso de 10 minutos, o exame de TC será realizado usando 200 miliamperes (mA) e 120 quilo volts (kV).

As reconstruções serão feitas a partir da matéria-prima. Além das reconstruções axiais e coronais, as séries de imagens serão reconstruídas em um plano de imagem coronal oblíquo.

O físico contribuirá para alcançar o melhor protocolo possível. Como exemplo, é possível usar diferentes valores de kV, mantendo os parâmetros de dose (CTDIw) no mesmo nível do protocolo de osso temporal existente. Ao permitir que o valor de mAs mude, poderemos decidir sobre o nível ideal de kV para este estudo, sem expor alguns dos pacientes a uma dose de radiação mais alta.

O físico também estará envolvido na otimização da reconstrução das imagens do ET. As imagens serão reconstruídas com diferentes filtros e graus de reconstrução iterativa. Usando radiologistas como observadores, as configurações de reconstrução ideais para a trompa de Eustáquio serão selecionadas. O físico também calculará as doses dos órgãos e a dose efetiva para os pacientes.

Todos os pacientes incluídos no estudo serão tratados com dilatação por balão sob anestesia geral, 3 a 4 semanas após o procedimento de TC. O cirurgião otorrinolaringologista ficará cego para o resultado da parte do meio de contraste do exame de TC. Em relação à internação para dilatação por balão, os pacientes serão repetidamente examinados e entrevistados de forma semelhante ao exame de inclusão.

O seguimento é feito 3 meses e 6 meses após a dilatação do balão com novo exame clínico e entrevista, de acordo com a rotina de acompanhamento atualmente estabelecida.

Os parâmetros a serem observados nos diferentes pontos de tempo são os achados da TC, incluindo a passagem do meio de contraste, sinais clínicos e bioquímicos de inflamação e/ou infecção, sintomas relacionados à doença do ouvido médio ou osso temporal e/ou infecção geral e resultado clínico da dilatação do balão ET finalmente dividindo o grupo de pacientes em respondedores ou não respondedores da dilatação.