Randomizovaná studie předoperačních profylaktických antibiotik před operací ledvinových kamenů (perkutánní nefrolitotomie [PCNL])

Uspořádání nebo přehled studie Tato studie bude multiinstitucionální randomizovaná, kontrolovaná klinická studie 1 týdenního cyklu předoperačních nitrofurantoin monohydrát/makrokrystalických kapslí 100 miligramů dvakrát denně vedoucí k PCNL. Kontrolní skupinou nebudou žádná předoperační perorální antibiotika. Zúčastněnými institucemi jsou akademická lékařská centra ve Spojených státech a Kanadě, která jsou součástí výzkumného konsorcia EDGE (Endourologic Disease Group of Excellence), výzkumné spolupráce, jejímž cílem je produkovat vysoce kvalitní multiinstitucionální studie nefrolitiázy. V každé instituci budou získána samostatná schválení IRB. Koordinující institucí bude UCSD. Členské instituce EDGE mezi sebou udržují časté e-mailové kontakty a pořádají měsíční telekonference, kde se probírají bezpečnostní aktualizace, průběžné výsledky, problémy s načítáním a úpravy protokolů výzkumu a souhlasů (pokud je to nutné).

Zadání ošetření:

Pacienti budou přiděleni do kontrolní nebo intervenční větve na základě předem stanovené alokační sekvence, která bude generována počítačovým generátorem náhodných čísel. Pacienti budou rozděleni podle instituce do permutovaných bloků různé velikosti. Žádný klinický personál zapojený do náboru a schvalování pacientů pro studii v UCSD nebo jiných zúčastněných institucích nebude mít znalosti o pořadí přidělování ve své instituci před zařazením každého pacienta. Aby se dále napomohlo utajení alokace, bude se velikost bloku měnit.

Standardní postupy péče:

Pacienti budou identifikováni na základě návštěv kliniky nebo přijetí do nemocnice. Všichni pacienti budou informováni o standardních léčebných možnostech – mimotělní litotrypsii rázovou vlnou (ESWL), perkutánní nefrolitotomii (PCNL) a ureteroskopii (URS). Diskuse o možnostech léčby a následné péče nebude vybočovat z běžné péče. Pacienti, kteří souhlasí s PCNL, budou zvažováni pro zařazení do studie a budou zařazeni k prospektivnímu sběru dat. Pacientům bude před předepsáním antibiotik a operací udělen souhlas ke sběru demografických, chorobných, perioperačních a pooperačních dat. K určení velikosti předoperačních konkrementů ak předoperačnímu plánování bude použita počítačová tomografie břišní pánve (CT), pokud již nebyla získána. Pokud pacient se studií nesouhlasí, bude použití antibiotik vycházet z běžné klinické praxe ošetřujícího urologa. Jak profylaxe předoperačními antibiotiky, tak žádná profylaxe (tj. pouze periprocedurální) jsou považovány za standardní péči a tato studie bude zkoumat rozdíl mezi těmito dvěma běžnými postupy.

Vyšetřovací část léčby:

Pacientům randomizovaným do intervenční větve bude předepsán nitrofurantoin monohydrát/makrokrystalický 100 mg dvakrát denně po dobu 7 dnů před PCNL, přičemž poslední den profylaktické kúry bude 1 den před operací. Nitrofurantoin monohydrát/makrokrystalický je v současnosti indikován k léčbě akutních nekomplikovaných infekcí močových cest. Antibiotika v den operace budou dávky ampicilinu IV (2 g) a gentamicinu IV (5 mg/kg) do 60 minut od začátku operace. Pacienti s alergií na penicilin dostanou vankomycin IV (1 g) místo ampicilinu a pacienti s alergií na gentamicin/aminoglykosidy dostanou místo gentamicinu ceftriaxon IV (2 g). Pooperační antibiotika v nepřítomnosti infekce budou méně než 24 hodin intravenózních antibiotik. Kontrolní pacienti dostanou perioperačně ampicilin IV (2 g) a gentamicin IV (5 mg/kg) (nebo vankomycin (1 g) / ceftriaxon (2 g), pokud je to indikováno) jako v intervenční větvi, ale kontrolní pacienti nebudou předepisováni průběh předoperačních perorálních antibiotik. Centrální randomizace bude probíhat s UCSD jako vedoucím místem. Randomizace bude probíhat v blokové randomizaci ve velikostech bloků 4.

Standardní postupy péče Pacienti budou mít PCNL provedeno standardním způsobem, bez odchylky od standardní péče. Podle obvyklé praxe ošetřujícího chirurga zajistí perkutánní přístup do ledviny buď intervenční radiologie, nebo operující chirurg. V době operace bude ke kultivaci odeslána moč z ledvinné pánvičky, moč z močového měchýře a samotný kámen. Umístění ledvinových drenážních zařízení (ureterální stenty, nefrostomické kanyly, nefroureterální stenty) bude ponecháno na uvážení chirurga. Po operaci budou pacienti přijati do nemocnice a sledováni obvyklým klinickým postupem. Předoperační CBC, základní metabolický panel (chem 7), stejně jako pooperační den 1, CBC, základní metabolický panel (chem 7). další laboratorní testy budou diktovány klinickým stavem pacienta podle standardu péče – tzn. pro pacienty, kteří vykazují známky sepse, jako je tachykardie (>90/min), nízký systolický krevní tlak (<90 mmHg), horečka >38,3C, hypotermie <36C, změněný duševní stav, dechová frekvence >20 minut nebo leukocytóza >12 000 nebo leukopenie (<4000), další kultivace moči, hemokultura a sérový laktát budou získány (dle standardní péče).

Pacient bude propuštěn z nemocnice podle obvyklých klinických protokolů. Po propuštění bude pacient vidět na klinice 1-12 týdnů po operaci. Během tohoto pooperačního období pacienti podstoupí nekontrastní CT břicha/pánve, prostý rentgen břicha a/nebo ultrazvuk ledvin.

Demografické oblasti, které budou získány před operací, zahrnují věk, rasu, pohlaví, skóre ASA (Americká společnost anesteziologů) (pro posouzení komorbidity), index tělesné hmotnosti (BMI) a předchozí kamenné onemocnění. Pole onemocnění, která budou získána, zahrnují velikost konkrementů (maximální axiální a koronální rozměry), stupeň hydronefrózy (mírná/střední/závažná) a anamnézu diabetes mellitus, anamnézu srdečního onemocnění, hypertenze, předchozí infekce močových cest, anamnézu odklonění střev nebo neurogenní močový měchýř.

Perioperační pole budou zahrnovat OR (chirurgický) čas, typ anestezie, počet přístupových cest, použití internalizovaného ureterálního stentu, nefrostomické trubice nebo nefroureterálního stentu, odhadovanou krevní ztrátu a intraoperační komplikace. Pooperační pole budou zahrnovat pooperační maximální tělesnou teplotu, srdeční frekvenci, dechovou frekvenci, výsledky kultivace moči, výsledky kultivace kamenů, složení kamenů, počet bílých krvinek, sérový laktát, pooperační sérový kreatinin, nutnost přijetí na jednotku intenzivní péče, délku pobytu v nemocnici (LOS) a stav bez kamenů při zobrazování 1-12 týdnů po operaci. Pacienti budou sledováni během rutinních klinických návštěv jako součást jejich pokračující péče.

Analýza dat K popisu dat bude použita souhrnná statistika. Střední/95% intervaly spolehlivosti budou uvedeny pro spojité proměnné a frekvence/procenta budou uvedeny pro nominální proměnné. Primární výsledek, míra pooperační sepse a odpovídající 95% interval spolehlivosti (CI) budou uvedeny a porovnány mezi intervenční a kontrolní skupinou v pooperačním období pomocí Chi-kvadrát testu. Sekundární výsledky budou zahrnovat četnost neseptických bakterurií, četnost konkrementů a LOS a budou porovnány s použitím chí-kvadrát testů nebo t-testu, jak je uvedeno. Budou také zkoumány charakteristiky a výsledky pacientů mezi těmi, kteří mají jednoroční následné záznamy, a těmi, kteří je nemají. Pomocí 2stranných hodnot P bude statistická významnost nastavena na p≤0,05.

Sepse bude definována v Mezinárodních pokynech pro zvládání těžké sepse a septického šoku z roku 2012, kde jsou přítomny 2 nebo více z následujících proměnných a jsou dočasně spojeny

• Teplota > 38,3 C nebo <36 C
• Srdeční frekvence > 90/min (nejméně 12 hodin po operaci)
• Dechová frekvence > 20/min (nejméně 12 hodin po operaci)
• Změněný duševní stav: definován jako nedostatek orientace buď na jméno, místo nebo čas/datum.
• Systolický krevní tlak (SBP) < 90 mmHg, střední arteriální tlak < 70 mmHg nebo pokles SBP >40 mmHg u dospělých
• WBC > 12 000 nebo < 4 000