En randomisert utprøving av preoperativ profylaktisk antibiotika før nyresteinskirurgi (perkutan nefrolitotomi [PCNL])

Studiedesign eller oversikt Denne studien vil være en multi-institusjonell randomisert, kontrollert klinisk studie av en kur på 1 uke med preoperativ nitrofurantoin monohydrat/makrokrystallinske kapsler 100 milligram to ganger daglig frem til PCNL. Kontrollgruppen vil ikke være noen preoperative orale antibiotika. De deltakende institusjonene er akademiske medisinske sentre i USA og Canada som er en del av forskningskonsortiet EDGE (Endurologic Disease Group of Excellence), et forskningssamarbeid som har som mål å produsere multiinstitusjonelle studier av høy kvalitet av nefrolithiasis. Separate IRB-godkjenninger vil bli innhentet ved hver institusjon. UCSD vil være den koordinerende institusjonen. Medlemsinstitusjoner av EDGE opprettholder hyppig e-postkontakt med hverandre og holder en månedlig telefonkonferanse for å diskutere sikkerhetsoppdateringer, foreløpige resultater, problemer med periodisering og endringer i forskningsprotokoller og samtykker (om nødvendig).

Behandlingsoppdrag:

Pasienter vil bli tildelt kontroll- eller intervensjonsarm basert på en forhåndsbestemt tildelingssekvens som vil bli generert av en datastyrt tilfeldig tallgenerator. Pasienter vil bli stratifisert etter institusjon i permuterte blokker av varierende størrelse. Ingen klinisk personell som er involvert i å rekruttere og gi samtykke til pasienter til studien ved UCSD eller andre deltakende institusjoner vil ha kunnskap om tildelingssekvensen ved deres institusjon før registrering av hver pasient. For ytterligere å hjelpe tildelingsskjuling vil blokkstørrelsen varieres.

Standard prosedyrer for omsorg:

Pasienter vil bli identifisert basert på klinikkbesøk eller sykehusinnleggelse. Alle pasienter vil bli veiledet om standard behandlingsalternativer - ekstrakorporeal sjokkbølgelitotripsi (ESWL), perkutan nefrolitotomi (PCNL) og ureteroskopi (URS). Diskusjonen om behandlingstilbud og påfølgende pleie vil ikke avvike fra rutinemessig pleie. Pasienter som samtykker til PCNL vil bli vurdert for registrering i studien og vil bli registrert for å få data samlet inn prospektivt. Pasienter vil få samtykke før forskrivning av antibiotika og til operasjonen for innsamling av demografiske, sykdoms-, perioperative og postoperative data. Abdominal bekkencomputertomografi (CT), hvis den ikke allerede er oppnådd, vil bli brukt for å avgrense preoperativ steinstørrelse og for preoperativ planlegging. Dersom pasienten ikke samtykker til studien, vil bruken av antibiotika være basert på rutinemessig klinisk praksis til den behandlende urologen. Både profylakse med preoperativ antibiotika og ingen profylakse (dvs. kun periprocedural) anses som standardbehandling, og denne studien vil undersøke forskjellen mellom disse to vanlige praksisene.

Undersøkende del av behandlingen:

Pasienter randomisert til intervensjonsarmen vil bli foreskrevet nitrofurantoinmonohydrat/makrokrystallinsk 100 mg to ganger daglig i 7 dager før PCNL, med siste dag av profylaktisk kurs 1 dag før operasjon. Nitrofurantoin monohydrat/makrokrystallinsk er for tiden indisert for behandling av akutte ukompliserte urinveisinfeksjoner. Antibiotika operasjonsdagen vil være en dose av ampicillin IV (2 g) og gentamicin IV (5 mg/kg) innen 60 minutter etter operasjonens starttidspunkt. Pasienter med penicillinallergi vil få vankomycin IV (1 g) i stedet for ampicillin og pasienter med gentamicin/aminoglykosidallergi vil få ceftriaxon IV (2 g) i stedet for gentamicin. Postoperativ antibiotika i fravær av infeksjon vil være <24 timer med IV antibiotika. Kontrollpasienter vil få perioperativt ampicillin IV (2 g) og gentamicin IV (5 mg/kg) (eller vankomycin (1 g)/ceftriaxon (2 g), hvis indisert) som i intervensjonsarmen, men kontrollpasienter vil ikke bli foreskrevet et kurs med preoperativ oral antibiotika. Sentral randomisering vil finne sted med UCSD som hovedsted. Randomisering vil skje i blokkrandomisering i blokkstørrelser på 4.

Standard prosedyrer for omsorg Pasienter vil få PCNL utført på standard måte, uten avvik fra standard for omsorg. I henhold til vanlig praksis for den behandlende kirurgen, vil perkutan tilgang til nyrene bli oppnådd enten av intervensjonsradiologi eller av operasjonskirurgen. Ved operasjonen vil urin fra nyrebekkenet, urin fra blæren og selve steinen bli sendt til dyrking. Plassering av nyredreneringsanordninger (ureterale stenter, nefrostomirør, nefroureterale stenter) vil bli overlatt til kirurgens skjønn. Postoperativt vil pasientene bli innlagt på sykehus og overvåket etter vanlig klinisk prosedyre. Preoperativ CBC, grunnleggende metabolsk panel (kjem 7) samt Postoperativ dag 1, et CBC, grunnleggende metabolsk panel (kjem 7). ytterligere laboratorietester vil bli diktert av pasientens kliniske status i henhold til standarden for omsorg, dvs. for pasienter som viser tegn på sepsis som takykardi (>90/min), lavt systolisk blodtrykk (<90 mmHg), feber >38,3C, hypotermi <36C, endret mental status, respirasjonsfrekvens>20 minutter eller leukocytose >12000 eller leukopeni (<4000), ytterligere urinkultur, blodkultur og serumlaktat vil bli oppnådd (i henhold til standard for omsorg).

Pasienten vil bli utskrevet fra sykehuset i henhold til vanlige kliniske protokoller. Etter utskrivning vil pasienten bli sett på klinikken 1-12 uker etter operasjonen. Pasienter vil gjennomgå en ikke-kontrast CT abdomen/bekkenet, et abdominalt røntgenbilde og/eller en renal ultralyd i denne postoperative perioden.

Demografiske felt som vil bli oppnådd preoperativt inkluderer alder, rase, kjønn, ASA (American Society of Anesthesiologists) poengsum (for komorbiditetsvurdering), kroppsmasseindeks (BMI) og tidligere steinsykdom. Sykdomsfelt som vil bli oppnådd inkluderer steinstørrelse (maksimale aksiale og koronale dimensjoner), grad av hydronefrose (mild/moderat/alvorlig), og historie med diabetes mellitus, historie med hjertesykdom, hypertensjon, tidligere urinveisinfeksjon, historie med tarmavledning , eller nevrogen blære.

Perioperative felt vil inkludere OR (kirurgisk) tid, type anestesi, antall tilgangskanaler, bruk av internalisert ureteral stent, nefrostomitube eller nefroureteral stent, estimert blodtap og intraoperative komplikasjoner. Postoperative felt vil inkludere postoperativ maksimal kroppstemperatur, hjertefrekvens, respirasjonsfrekvens, urindyrkingsresultater, steindyrkingsresultater, steinsammensetning, antall hvite blodlegemer, serumlaktat, postoperativt serumkreatinin, behov for innleggelse til intensivavdeling, sykehusets liggetid (LOS), og steinfri status ved 1-12 uker postoperativ bildediagnostikk. Pasienter vil bli fulgt under rutinemessige kliniske besøk som en del av deres videre behandling.

Dataanalyse Oppsummeringsstatistikken vil bli brukt til å beskrive dataene. Gjennomsnittlig/95 % konfidensintervall vil bli rapportert for kontinuerlige variabler, og frekvens/prosent vil rapporteres for nominelle variabler. Det primære utfallet, frekvensen av postoperativ sepsis og tilsvarende 95 % konfidensintervall (KI) vil bli rapportert, og sammenlignet mellom intervensjons- og kontrollgruppene for den postoperative perioden ved bruk av en chi-kvadrat test. Sekundære utfall vil inkludere rate av ikke-septisk bakterieuri, steinfri rate og LOS og vil bli sammenlignet med bruk av chi-kvadrat-tester eller t-test som angitt. Pasientkarakteristika og utfall mellom de som har ett års oppfølgingsjournal og de som ikke har det vil også bli undersøkt. Ved å bruke 2-sidige P-verdier vil statistisk signifikans bli satt til p≤0,05.

Sepsis vil bli definert av definert av 2012 internasjonale retningslinjer for håndtering av alvorlig sepsis og septisk sjokk der 2 eller flere av følgende variabler er tilstede og tidsmessig assosiert

• Temperatur > 38,3 C eller <36 C
• Hjertefrekvens > 90/min (minst 12 timer etter operasjonen)
• Respirasjonsfrekvens > 20/min (minst 12 timer etter operasjonen)
• Endret mental status: definert som manglende orientering til enten navn, sted eller tid/dato.
• Systolisk blodtrykk (SBP) < 90 mmHg, gjennomsnittlig arterielt trykk < 70 mmHg, eller SBP-reduksjon >40 mmHg hos voksne
• WBC >12000 eller < 4000