Et randomiseret forsøg med præoperativ profylaktisk antibiotika før nyrestenkirurgi (perkutan nefrolitotomi [PCNL])

Undersøgelsesdesign eller oversigt Dette studie vil være et multi-institutionelt randomiseret, kontrolleret klinisk forsøg med et 1-uges forløb med præoperativ nitrofurantoin monohydrat/makrokrystallinske kapsler 100 milligram to gange dagligt, der fører op til PCNL. Kontrolgruppen vil ikke være præoperative orale antibiotika. De deltagende institutioner er akademiske medicinske centre i USA og Canada, der er en del af forskningskonsortiet EDGE (Endurologic Disease Group of Excellence), et forskningssamarbejde, der har som mål at producere multiinstitutionelle undersøgelser af høj kvalitet af nefrolithiasis. Separate IRB-godkendelser vil blive opnået ved hver institution. UCSD vil være den koordinerende institution. Medlemsinstitutioner af EDGE opretholder hyppig e-mail-kontakt med hinanden og afholder en månedlig telekonference for at diskutere sikkerhedsopdateringer, foreløbige resultater, problemer med periodisering og ændringer af forskningsprotokoller og samtykker (hvis nødvendigt).

Behandlingsopgave:

Patienter vil blive tildelt kontrol- eller interventionsarm baseret på en forudbestemt tildelingssekvens, der vil blive genereret af en computerstyret tilfældig talgenerator. Patienter vil blive stratificeret efter institution i permuterede blokke af varierende størrelse. Intet klinisk personale, der er involveret i at rekruttere og give samtykke til patienter til undersøgelsen på UCSD eller andre deltagende institutioner, vil have kendskab til tildelingssekvensen på deres institution før indskrivning af hver patient. For yderligere at hjælpe med at skjule tildelingen vil blokstørrelsen blive varieret.

Standard for plejeprocedurer:

Patienter vil blive identificeret på baggrund af klinikbesøg eller hospitalsindlæggelse. Alle patienter vil blive vejledt om standardbehandlingsmuligheder - ekstrakorporal chokbølgelitotripsi (ESWL), perkutan nefrolitotomi (PCNL) og ureteroskopi (URS). Diskussionen omkring behandlingsmuligheder og efterfølgende pleje vil ikke afvige fra rutinepleje. Patienter, der giver samtykke til PCNL, vil blive overvejet til optagelse i undersøgelsen og vil blive tilmeldt for at få data indsamlet prospektivt. Patienter vil få samtykke før ordination af antibiotika og til operationen for indsamling af demografiske, sygdoms-, perioperative og postoperative data. Abdominal bækkencomputertomografi (CT), hvis den ikke allerede er opnået, vil blive brugt til at afgrænse præoperativ stenstørrelse og til præoperativ planlægning. Hvis patienten ikke giver sit samtykke til undersøgelsen, vil brugen af ​​antibiotika være baseret på den behandlende urologs rutinemæssige kliniske praksis. Både profylakse med præoperativ antibiotika og ingen profylakse (dvs. kun periprocedural) betragtes som standardbehandling, og denne undersøgelse vil undersøge forskellen mellem disse to almindelige praksisser.

Undersøgelsesdel af behandlingen:

Patienter, der er randomiseret til interventionsarmen, vil blive ordineret nitrofurantoinmonohydrat/makrokrystallinsk 100 mg to gange dagligt i 7 dage før PCNL, hvor sidste dag af profylaktisk kursus er 1 dag før operationen. Nitrofurantoin monohydrat/makrokrystallinsk er i øjeblikket indiceret til behandling af akutte ukomplicerede urinvejsinfektioner. Antibiotika på operationsdagen vil være en dosis af ampicillin IV (2 g) og gentamicin IV (5 mg/kg) inden for 60 minutter efter operationens starttidspunkt. Patienter med penicillinallergi vil få vancomycin IV (1 g) i stedet for ampicillin, og patienter med gentamicin/aminoglycosid-allergi vil få ceftriaxon IV (2 g) i stedet for gentamicin. Postoperativ antibiotika i fravær af infektion vil være <24 timer med IV antibiotika. Kontrolpatienter vil modtage perioperativt ampicillin IV (2 g) og gentamicin IV (5 mg/kg) (eller vancomycin (1 g)/ceftriaxon (2 g), hvis indiceret) som i interventionsarmen, men kontrolpatienter vil ikke blive ordineret et forløb med præoperativ oral antibiotika. Central randomisering vil finde sted med UCSD som hovedsted. Randomisering vil forekomme i blokrandomisering i blokstørrelser på 4.

Standardbehandlingsprocedurer Patienter vil få udført PCNL på standardmåde uden afvigelse fra standardbehandling. I henhold til sædvanlig praksis for den behandlende kirurg vil perkutan adgang til nyren blive opnået enten af ​​Interventionsradiologi eller af den opererende kirurg. Ved operationen vil urin fra nyrebækkenet, urin fra blæren og selve stenen blive sendt til dyrkning. Placering af nyredrænageanordninger (ureterale stenter, nefrostomirør, nefroureterale stenter) vil blive overladt til kirurgens skøn. Postoperativt vil patienterne blive indlagt på hospitalet og overvåget efter sædvanlig klinisk procedure. Præoperativ CBC, grundlæggende metabolisk panel (kem 7) samt Postoperativ dag 1, et CBC, grundlæggende metabolisk panel (kem 7). yderligere laboratorietests vil blive dikteret af patienternes kliniske status i henhold til standarden for pleje, dvs. til patienter, der udviser tegn på sepsis såsom takykardi (>90/min), lavt systolisk blodtryk (<90 mmHg), feber >38,3C, hypotermi <36C, ændret mental status, respirationsfrekvens >20 min eller leukocytose >12000 eller leukopeni (<4000), yderligere urinkultur, blodkultur og serumlaktat vil blive opnået (i henhold til standarden for pleje).

Patienten vil blive udskrevet fra hospitalet efter de sædvanlige kliniske protokoller. Efter udskrivelsen vil patienten blive tilset i klinikken 1-12 uger efter operationen. Patienterne vil gennemgå en ikke-kontrast CT abdomen/bækken, et almindeligt abdominal røntgenbillede og/eller en renal ultralyd i denne postoperative periode.

Demografiske felter, der vil blive opnået præoperativt, inkluderer alder, race, køn, ASA (American Society of Anesthesiologists) score (til comorbiditetsvurdering), body mass index (BMI) og tidligere stensygdom. Sygdomsfelter, der vil blive opnået, inkluderer stenstørrelse (maksimale aksiale og koronale dimensioner), grad af hydronefrose (mild/moderat/alvorlig) og historie med diabetes mellitus, historie med hjertesygdom, hypertension, tidligere urinvejsinfektion, historie med tarmdirigering eller neurogen blære.

Perioperative felter vil omfatte OR (kirurgisk) tid, type anæstesi, antal adgangskanaler, brug af internaliseret ureteral stent, nefrostomitube eller nefroureteral stent, estimeret blodtab og intraoperative komplikationer. Postoperative felter vil omfatte postoperativ maksimal kropstemperatur, hjertefrekvens, respirationsfrekvens, urindyrkningsresultater, stendyrkningsresultater, stensammensætning, antal hvide blodlegemer, serumlaktat, postoperativt serumkreatinin, behov for indlæggelse på intensiv afdeling, hospitalets liggetid (LOS) og stenfri status ved 1-12 ugers postoperativ billeddannelse. Patienter vil blive fulgt under rutinemæssige kliniske besøg som en del af deres fortsatte pleje.

Dataanalyse Den sammenfattende statistik vil blive brugt til at beskrive dataene. Middel/95 % konfidensintervaller vil blive rapporteret for kontinuerlige variable, og frekvens/procent vil blive rapporteret for nominelle variable. Det primære resultat, frekvensen af ​​postoperativ sepsis og det tilsvarende 95 % konfidensinterval (CI) vil blive rapporteret og sammenlignet mellem interventions- og kontrolgrupperne i den postoperative periode ved hjælp af en Chi-kvadrat test. Sekundære resultater vil omfatte frekvensen af ​​nonseptisk bakteriuri, stenfri frekvens og LOS og vil blive sammenlignet med brug af Chi-kvadrat-test eller t-test som angivet. Patientkarakteristika og -resultater mellem dem, der har et års opfølgningsjournal, og dem, der ikke har, vil også blive undersøgt. Ved at bruge 2-sidede P-værdier vil statistisk signifikans blive sat til p≤0,05.

Sepsis vil blive defineret af de definerede af 2012 International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, hvor 2 eller flere af følgende variabler er til stede og tidsmæssigt associeret

• Temperatur > 38,3 C eller <36 C
• Puls > 90/min (mindst 12 timer efter operationen)
• Respirationsfrekvens > 20/min (mindst 12 timer efter operationen)
• Ændret mental status: defineret som manglende orientering til enten navn, sted eller tid/dato.
• Systolisk blodtryk (SBP) < 90 mmHg, gennemsnitligt arterielt tryk < 70 mmHg eller SBP-fald >40 mmHg hos voksne
• WBC >12000 eller < 4000