Um estudo randomizado de antibióticos profiláticos pré-operatórios antes da cirurgia de cálculos renais (nefrolitotomia percutânea [PCNL])

Desenho ou visão geral do estudo Este estudo será um ensaio clínico multi-institucional randomizado e controlado de um curso de 1 semana de cápsulas monohidratadas/macrocristalinas de nitrofurantoína pré-operatórias 100 miligramas duas vezes ao dia, levando a PCNL. O grupo controle será sem antibióticos orais pré-operatórios. As instituições participantes são centros médicos acadêmicos nos Estados Unidos e Canadá que fazem parte do consórcio de pesquisa EDGE (Endourologic Disease Group of Excellence), uma pesquisa colaborativa que tem como objetivo produzir estudos multi-institucionais de alta qualidade sobre nefrolitíase. Aprovações separadas do IRB serão obtidas em cada instituição. A UCSD será a instituição coordenadora. As instituições membros da EDGE mantêm contato frequente por e-mail umas com as outras e realizam uma teleconferência mensal para discutir atualizações de segurança, resultados provisórios, problemas com acréscimo e modificações nos protocolos de pesquisa e consentimentos (se necessário).

Atribuição de Tratamento:

Os pacientes serão designados para o braço de controle ou intervenção com base em uma sequência de alocação predeterminada que será gerada por um gerador computadorizado de números aleatórios. Os pacientes serão estratificados por instituição em blocos permutados de tamanhos variados. Nenhuma equipe clínica envolvida no recrutamento e consentimento de pacientes para o estudo na UCSD ou em outras instituições participantes terá conhecimento da sequência de alocação em sua instituição antes da inscrição de cada paciente. Para ajudar ainda mais na ocultação de alocação, o tamanho do bloco será variado.

Procedimentos padrão de atendimento:

Os pacientes serão identificados com base em visitas clínicas ou internação hospitalar. Todos os pacientes serão aconselhados sobre as opções de tratamento padrão - litotripsia extracorpórea por ondas de choque (ESWL), nefrolitotomia percutânea (PCNL) e ureteroscopia (URS). A discussão sobre as opções de tratamento e cuidados subsequentes não se desviará dos cuidados de rotina. Os pacientes que consentirem com PCNL serão considerados para inscrição no estudo e serão inscritos para a coleta de dados prospectivamente. Os pacientes serão consentidos antes da prescrição de antibióticos e da cirurgia para coleta de dados demográficos, da doença, perioperatórios e pós-operatórios. A tomografia computadorizada (TC) abdominal pélvica, se ainda não for obtida, será usada para delinear o tamanho do cálculo pré-operatório e para o planejamento pré-operatório. Se o paciente não consentir com o estudo, o uso de antibióticos será baseado na prática clínica de rotina do urologista responsável. Tanto a profilaxia com antibióticos pré-operatórios como sem profilaxia (i.e. apenas periprocedimento) são considerados padrão de atendimento e este estudo examinará a diferença entre essas duas práticas comuns.

Parte experimental do tratamento:

Os pacientes randomizados para o braço de intervenção receberão prescrição de nitrofurantoína monohidratada/macrocristalina 100 mg duas vezes ao dia por 7 dias antes da PCNL, com o último dia do curso profilático sendo 1 dia antes da cirurgia. Nitrofurantoína monohidratada/macrocristalina é atualmente indicada para o tratamento de infecções agudas não complicadas do trato urinário. Os antibióticos no dia da cirurgia serão uma dose de ampicilina IV (2 g) e gentamicina IV (5 mg/kg) dentro de 60 minutos do horário de início da cirurgia. Pacientes com alergia à penicilina receberão vancomicina IV (1 g) em vez de ampicilina e pacientes com alergia a gentamicina/aminoglicosídeos receberão ceftriaxona IV (2 g) em vez de gentamicina. Os antibióticos pós-operatórios na ausência de infecção serão <24 horas de antibióticos IV. Os pacientes de controle receberão ampicilina IV (2 g) perioperatória e gentamicina IV (5 mg/kg) (ou vancomicina (1 g) /ceftriaxona (2 g), se indicado) como no braço de intervenção, mas os pacientes de controle não serão prescritos um curso de antibióticos orais pré-operatórios. A randomização central ocorrerá com UCSD como o local principal. A randomização ocorrerá na randomização de bloco em tamanhos de bloco de 4.

Procedimentos padrão de atendimento Os pacientes terão PCNL realizado de maneira padrão, sem desvio do padrão de atendimento. De acordo com a prática usual do cirurgião responsável, o acesso percutâneo ao rim será obtido pela Radiologia Intervencionista ou pelo cirurgião operacional. No momento da cirurgia, urina da pelve renal, urina da bexiga e o próprio cálculo serão enviados para cultura. A colocação de dispositivos de drenagem renal (stents ureterais, tubos de nefrostomia, stents nefroureterais) ficará a critério do cirurgião. No pós-operatório, os pacientes serão admitidos no hospital e monitorados de acordo com o procedimento clínico usual. Hemograma pré-operatório, painel metabólico básico (chem 7), bem como dia pós-operatório 1, um hemograma completo, painel metabólico básico (chem 7). testes laboratoriais adicionais serão ditados pelo estado clínico dos pacientes de acordo com o padrão de atendimento - ou seja, para pacientes que apresentam sinais de sepse como taquicardia (>90/min), pressão arterial sistólica baixa (<90 mmHg), febre >38,3°C, hipotermia <36°C, estado mental alterado, frequência respiratória >20 min ou leucocitose >12000 ou leucopenia (<4000), mais cultura de urina, hemocultura e lactato sérico serão obtidos (conforme padrão de atendimento).

O paciente receberá alta hospitalar de acordo com os protocolos clínicos usuais. Após a alta, o paciente será visto na clínica 1-12 semanas após a cirurgia. Os pacientes serão submetidos a uma TC de abdome/pelve sem contraste, uma radiografia simples abdominal e/ou uma ultrassonografia renal durante o período pós-operatório.

Os campos demográficos que serão obtidos no pré-operatório incluem idade, raça, sexo, pontuação ASA (American Society of Anesthesiologists) (para avaliação de comorbidade), índice de massa corporal (IMC) e litíase prévia. Os campos da doença que serão obtidos incluem tamanho do cálculo (dimensões axiais e coronais máximas), grau de hidronefrose (leve/moderado/grave) e história de diabetes mellitus, história de doença cardíaca, hipertensão, infecção prévia do trato urinário, história de desvio intestinal , ou bexiga neurogênica.

Os campos perioperatórios incluirão tempo OR (cirúrgico), tipo de anestesia, número de vias de acesso, uso de stent ureteral internalizado, tubo de nefrostomia ou stent nefroureteral, perda de sangue estimada e complicações intraoperatórias. Os campos pós-operatórios incluirão temperatura corporal máxima pós-operatória, frequência cardíaca, frequência respiratória, resultados de cultura de urina, resultados de cultura de cálculos, composição de cálculos, contagem de glóbulos brancos, lactato sérico, creatinina sérica pós-operatória, necessidade de internação em unidade de terapia intensiva, tempo de internação hospitalar (LOS) e estado livre de cálculos em imagens pós-operatórias de 1 a 12 semanas. Os pacientes serão acompanhados durante as visitas clínicas de rotina como parte de seus cuidados continuados.

Análise de dados As estatísticas resumidas serão usadas para descrever os dados. Média/intervalos de confiança de 95% serão relatados para variáveis ​​contínuas, e frequência/porcentagem serão relatadas para variáveis ​​nominais. O desfecho primário, a taxa de sepse pós-operatória e o intervalo de confiança (IC) de 95% correspondente serão relatados e comparados entre os grupos intervenção e controle no período pós-operatório usando um teste qui-quadrado. Os resultados secundários incluirão taxa de bacterúria não séptica, taxa livre de cálculos e LOS e serão comparados com o uso de testes qui-quadrado ou teste t conforme indicado. As características dos pacientes e os resultados entre aqueles que têm registros de acompanhamento de um ano e aqueles que não têm também serão investigados. Usando valores P bilaterais, a significância estatística será definida em p≤0,05.

A sepse será definida pelas Diretrizes Internacionais de 2012 para o Tratamento da Sepse Grave e Choque Séptico, quando 2 ou mais das seguintes variáveis ​​estiverem presentes e associadas temporalmente

• Temperatura > 38,3 C ou <36 C
• Frequência cardíaca > 90/min (pelo menos 12 horas após a cirurgia)
• Frequência respiratória > 20/min (pelo menos 12 horas após a cirurgia)
• Estado mental alterado: definido como falta de orientação para nome, local ou hora/data.
• Pressão Arterial Sistólica (PAS) < 90 mmHg, Pressão Arterial Média < 70 mmHg ou diminuição da PAS > 40 mmHg em adultos
• GB > 12.000 ou < 4.000