Uno studio randomizzato di antibiotici profilattici preoperatori prima della chirurgia del calcolo renale (nefrolitotomia percutanea [PCNL])

Disegno o panoramica dello studio Questo studio sarà uno studio clinico multi-istituzionale randomizzato e controllato di un corso di 1 settimana di capsule di nitrofurantoina monoidrato/macrocristalline preoperatorie 100 milligrammi due volte al giorno fino al PCNL. Il gruppo di controllo non sarà antibiotici orali preoperatori. Le istituzioni partecipanti sono centri medici accademici negli Stati Uniti e in Canada che fanno parte del consorzio di ricerca EDGE (Endourologic Disease Group of Excellence), una ricerca collaborativa che ha l'obiettivo di produrre studi multi-istituzionali di alta qualità sulla nefrolitiasi. Saranno ottenute approvazioni IRB separate presso ciascun istituto. L'UCSD sarà l'istituzione coordinatrice. Le istituzioni membri di EDGE mantengono frequenti contatti e-mail tra loro e tengono una teleconferenza mensile per discutere gli aggiornamenti sulla sicurezza, i risultati provvisori, i problemi con l'accantonamento e le modifiche ai protocolli di ricerca e ai consensi (se necessario).

Assegnazione del trattamento:

I pazienti verranno assegnati al braccio di controllo o di intervento in base a una sequenza di assegnazione predeterminata che verrà generata da un generatore di numeri casuali computerizzato. I pazienti saranno stratificati per istituto in blocchi permutati di varie dimensioni. Nessun personale clinico coinvolto nel reclutamento e nel consenso dei pazienti per lo studio presso l'UCSD o altri istituti partecipanti sarà a conoscenza della sequenza di assegnazione presso il proprio istituto prima dell'arruolamento di ciascun paziente. Per aiutare ulteriormente l'occultamento dell'allocazione, la dimensione del blocco sarà variata.

Procedure standard di cura:

I pazienti saranno identificati in base alle visite cliniche o al ricovero in ospedale. Tutti i pazienti riceveranno consulenza sulle opzioni di trattamento standard: litotripsia extracorporea con onde d'urto (ESWL), nefrolitotomia percutanea (PCNL) e ureteroscopia (URS). La discussione sulle opzioni terapeutiche e sulle successive cure non si discosterà dalle cure di routine. I pazienti che acconsentono per PCNL saranno presi in considerazione per l'arruolamento nello studio e saranno arruolati per raccogliere i dati in modo prospettico. I pazienti saranno acconsentiti prima della prescrizione di antibiotici e dell'intervento chirurgico per la raccolta di dati demografici, patologici, perioperatori e postoperatori. La tomografia computerizzata pelvica addominale (TC), se non già ottenuta, verrà utilizzata per delineare la dimensione della pietra preoperatoria e per la pianificazione preoperatoria. Se il paziente non acconsente allo studio, l'uso di antibiotici sarà basato sulla pratica clinica di routine dell'urologo curante. Sia la profilassi con antibiotici preoperatori che nessuna profilassi (es. solo periprocedurali) sono considerati standard di cura e questo studio esaminerà la differenza tra queste due pratiche comuni.

Parte sperimentale del trattamento:

Ai pazienti randomizzati al braccio di intervento verrà prescritta nitrofurantoina monoidrato/macrocristallina 100 mg due volte al giorno per 7 giorni prima del PCNL con l'ultimo giorno del corso profilattico 1 giorno prima dell'intervento. La nitrofurantoina monoidrato/macrocristallina è attualmente indicata per il trattamento delle infezioni acute non complicate del tratto urinario. Gli antibiotici il giorno dell'intervento saranno una dose di ampicillina IV (2 g) e gentamicina IV (5 mg / kg) entro 60 minuti dall'inizio dell'intervento. I pazienti con allergia alla penicillina riceveranno vancomicina IV (1 g) invece di ampicillina e i pazienti con allergia alla gentamicina/aminoglicosidi riceveranno ceftriaxone IV (2 g) invece di gentamicina. Gli antibiotici postoperatori in assenza di infezione saranno <24 ore di antibiotici EV. I pazienti di controllo riceveranno perioperatoria ampicillina IV (2 g) e gentamicina IV (5 mg/kg) (o vancomicina (1 g) /ceftriaxone (2 g), se indicato) come nel braccio di intervento, ma ai pazienti di controllo non verrà prescritto un ciclo di antibiotici orali preoperatori. La randomizzazione centrale avrà luogo con UCSD come sito principale. La randomizzazione avverrà nella randomizzazione a blocchi in blocchi di dimensioni pari a 4.

Procedure standard di cura I pazienti avranno PCNL eseguito in modo standard, senza deviazioni dallo standard di cura. Secondo la pratica abituale del chirurgo curante, l'accesso percutaneo al rene sarà ottenuto mediante radiologia interventistica o dal chirurgo operante. Al momento dell'intervento, l'urina della pelvi renale, l'urina della vescica e il calcolo stesso verranno inviati per la coltura. Il posizionamento di dispositivi di drenaggio renale (stent ureterali, tubi nefrostomici, stent nefroureterali) sarà lasciato alla discrezione del chirurgo. Dopo l'intervento, i pazienti saranno ricoverati in ospedale e monitorati secondo la consueta procedura clinica. Emocromo preoperatorio, pannello metabolico di base (chem 7) e giorno postoperatorio 1, emocromo, pannello metabolico di base (chem 7). ulteriori test di laboratorio saranno dettati dallo stato clinico dei pazienti secondo lo standard di cura, ad es. per i pazienti che presentano segni di sepsi come tachicardia (>90/min), bassa pressione arteriosa sistolica (<90 mmHg), febbre >38,3C, ipotermia <36C, stato mentale alterato, frequenza respiratoria >20 min o leucocitosi >12000 o leucopenia (<4000), ulteriore urinocoltura, emocoltura e lattato sierico saranno ottenuti (come da standard di cura).

Il paziente verrà dimesso dall'ospedale secondo i consueti protocolli clinici. Dopo la dimissione il paziente sarà visto in clinica 1-12 settimane dopo l'intervento. I pazienti verranno sottoposti a una TC dell'addome/bacino senza mezzo di contrasto, una radiografia addominale piana e/o un'ecografia renale durante questo periodo postoperatorio.

I campi demografici che saranno ottenuti prima dell'intervento includono età, razza, sesso, punteggio ASA (American Society of Anesthesiologists) (per la valutazione della comorbilità), indice di massa corporea (BMI) e precedente malattia dei calcoli. I campi della malattia che saranno ottenuti includono la dimensione della pietra (dimensioni assiali e coronali massime), il grado di idronefrosi (lieve/moderata/grave) e la storia del diabete mellito, la storia della malattia cardiaca, l'ipertensione, l'infezione del tratto urinario precedente, la storia della diversione intestinale , o vescica neurogena.

I campi perioperatori includeranno il tempo (chirurgico) della sala operatoria, il tipo di anestesia, il numero di vie di accesso, l'uso di stent ureterale internalizzato, tubo per nefrostomia o stent nefroureterale, perdita di sangue stimata e complicanze intraoperatorie. I campi postoperatori includeranno la temperatura corporea massima postoperatoria, la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, i risultati dell'urinocoltura, i risultati della coltura dei calcoli, la composizione dei calcoli, la conta dei globuli bianchi, il lattato sierico, la creatinina sierica postoperatoria, la necessità di ricovero in unità di terapia intensiva, la durata della degenza ospedaliera (LOS) e stato senza calcoli a 1-12 settimane di imaging postoperatorio. I pazienti saranno seguiti durante le visite cliniche di routine come parte della loro cura continua.

Analisi dei dati Le statistiche di riepilogo verranno utilizzate per descrivere i dati. Gli intervalli di confidenza media/95% saranno riportati per le variabili continue e la frequenza/percentuale per le variabili nominali. Verranno riportati l'esito primario, il tasso di sepsi postoperatoria e il corrispondente intervallo di confidenza al 95% (CI) e confrontati tra i gruppi di intervento e di controllo per il periodo postoperatorio utilizzando un test del chi quadrato. Gli esiti secondari includeranno il tasso di batteriuria non settica, il tasso senza calcoli e la LOS e saranno confrontati con l'utilizzo di test Chi-quadrato o t-test come indicato. Saranno inoltre studiate le caratteristiche e gli esiti dei pazienti tra coloro che hanno record di follow-up di un anno e quelli che non lo hanno. Utilizzando valori P a 2 code, la significatività statistica sarà impostata a p≤0,05.

La sepsi sarà definita dalle linee guida internazionali del 2012 per la gestione della sepsi grave e dello shock settico in cui 2 o più delle seguenti variabili sono presenti e temporalmente associate

• Temp > 38,3 C o <36 C
• Frequenza cardiaca > 90/min (almeno 12 ore dopo l'intervento)
• Frequenza respiratoria > 20/min (almeno 12 ore dopo l'intervento chirurgico)
• Stato mentale alterato: definito come mancanza di orientamento al nome, al luogo o all'ora/data.
• Pressione arteriosa sistolica (SBP) < 90 mmHg, pressione arteriosa media < 70 mmHg o diminuzione della SBP >40 mmHg negli adulti
• WBC >12000 o <4000