Un ensayo aleatorizado de antibióticos profilácticos preoperatorios antes de la cirugía de cálculos renales (nefrolitotomía percutánea [PCNL])

Diseño o descripción general del estudio Este estudio será un ensayo clínico controlado, aleatorizado, multiinstitucional de un curso de 1 semana de nitrofurantoína monohidrato/cápsulas macrocristalinas preoperatorias de 100 miligramos dos veces al día antes de la NLPC. El grupo de control será sin antibióticos orales preoperatorios. Las instituciones participantes son centros médicos académicos en los Estados Unidos y Canadá que forman parte del consorcio de investigación EDGE (Endourologic Disease Group of Excellence), una colaboración de investigación que tiene el objetivo de producir estudios multiinstitucionales de alta calidad sobre nefrolitiasis. Se obtendrán aprobaciones del IRB por separado en cada institución. UCSD será la institución coordinadora. Las instituciones miembros de EDGE mantienen un contacto frecuente por correo electrónico entre sí y realizan una teleconferencia mensual para discutir actualizaciones de seguridad, resultados provisionales, problemas con la acumulación y modificaciones a los protocolos y consentimientos de investigación (si es necesario).

Asignación de tratamiento:

Los pacientes serán asignados al brazo de control o de intervención en base a una secuencia de asignación predeterminada que será generada por un generador de números aleatorios computarizado. Los pacientes serán estratificados por institución en bloques permutados de tamaño variable. Ningún personal clínico involucrado en el reclutamiento y consentimiento de pacientes para el estudio en UCSD u otras instituciones participantes tendrá conocimiento de la secuencia de asignación en su institución antes de la inscripción de cada paciente. Para facilitar aún más la ocultación de la asignación, se variará el tamaño del bloque.

Procedimientos estándar de atención:

Los pacientes se identificarán en función de las visitas a la clínica o la admisión en el hospital. Todos los pacientes recibirán asesoramiento sobre las opciones de tratamiento estándar: litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL), nefrolitotomía percutánea (PCNL) y ureteroscopia (URS). La discusión sobre las opciones de tratamiento y la atención posterior no se desviará de la atención de rutina. Los pacientes que den su consentimiento para la NLPC serán considerados para la inscripción en el estudio y se inscribirán para que se recopilen los datos de forma prospectiva. Se dará consentimiento a los pacientes antes de la prescripción de antibióticos y de la cirugía para la recopilación de datos demográficos, de la enfermedad, perioperatorios y posoperatorios. La tomografía computarizada (TC) pélvica abdominal, si aún no se ha obtenido, se utilizará para delinear el tamaño preoperatorio del cálculo y para la planificación preoperatoria. Si el paciente no da su consentimiento para el estudio, el uso de antibióticos se basará en la práctica clínica habitual del urólogo tratante. Tanto la profilaxis con antibióticos preoperatorios como sin profilaxis (es decir, solo periprocedimiento) se consideran estándar de atención y este estudio examinará la diferencia entre estas dos prácticas comunes.

Parte de investigación del tratamiento:

A los pacientes asignados al azar al brazo de intervención se les prescribirá nitrofurantoína monohidrato/macrocristalina 100 mg dos veces al día durante 7 días antes de la NLPC y el último día del curso profiláctico será 1 día antes de la cirugía. La nitrofurantoína monohidrato/macrocristalina está actualmente indicada para el tratamiento de infecciones agudas del tracto urinario no complicadas. Los antibióticos el día de la cirugía serán una dosis de ampicilina IV (2 g) y gentamicina IV (5 mg/kg) dentro de los 60 minutos de la hora de inicio de la cirugía. Los pacientes con alergia a la penicilina recibirán vancomicina IV (1 g) en lugar de ampicilina y los pacientes con alergia a gentamicina/aminoglucósidos recibirán ceftriaxona IV (2 g) en lugar de gentamicina. Los antibióticos postoperatorios en ausencia de infección serán <24 horas de antibióticos IV. Los pacientes de control recibirán ampicilina IV (2 g) y gentamicina IV (5 mg/kg) perioperatorios (o vancomicina (1 g)/ceftriaxona (2 g), si está indicado) como en el grupo de intervención, pero no se prescribirá a los pacientes de control un curso de antibióticos orales preoperatorios. La aleatorización central se llevará a cabo con UCSD como sitio principal. La aleatorización ocurrirá en la aleatorización de bloques en tamaños de bloque de 4.

Procedimientos de atención estándar A los pacientes se les realizará PCNL de manera estándar, sin desviarse del estándar de atención. Según la práctica habitual del cirujano tratante, el acceso percutáneo al riñón lo obtendrá Radiología Intervencionista o el cirujano operador. En el momento de la cirugía, se enviará para cultivo la orina de la pelvis renal, la orina de la vejiga y el cálculo mismo. La colocación de dispositivos de drenaje renal (stents ureterales, tubos de nefrostomía, stents nefroureterales) quedará a criterio del cirujano. Después de la operación, los pacientes serán ingresados ​​en el hospital y monitoreados según el procedimiento clínico habitual. CBC preoperatorio, panel metabólico básico (chem 7), así como el día 1 posoperatorio, un CBC, panel metabólico básico (chem 7). las pruebas de laboratorio adicionales serán dictadas por el estado clínico de los pacientes según el estándar de atención, es decir, para pacientes que presenten signos de sepsis como taquicardia (>90/min), presión arterial sistólica baja (<90 mmHg), fiebre >38,3C, hipotermia <36C, estado mental alterado, frecuencia respiratoria >20 min o leucocitosis >12000 o leucopenia (<4000), se obtendrán más cultivos de orina, cultivos de sangre y lactato sérico (según el estándar de atención).

El paciente será dado de alta del hospital según los protocolos clínicos habituales. Después del alta, el paciente será visto en la clínica de 1 a 12 semanas después de la cirugía. Los pacientes se someterán a una tomografía computarizada de abdomen/pelvis sin contraste, una radiografía simple de abdomen y/o una ecografía renal durante este período posoperatorio.

Los campos demográficos que se obtendrán antes de la operación incluyen edad, raza, sexo, puntaje ASA (Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos) (para evaluación de comorbilidad), índice de masa corporal (IMC) y enfermedad previa de cálculos. Los campos de la enfermedad que se obtendrán incluyen el tamaño del cálculo (dimensiones axial y coronal máximas), grado de hidronefrosis (leve/moderada/grave) y antecedentes de diabetes mellitus, antecedentes de enfermedad cardíaca, hipertensión, infección previa del tracto urinario, antecedentes de derivación intestinal o vejiga neurogénica.

Los campos perioperatorios incluirán el tiempo de quirófano (quirúrgico), tipo de anestesia, número de vías de acceso, uso de stent ureteral internalizado, tubo de nefrostomía o stent nefroureteral, pérdida de sangre estimada y complicaciones intraoperatorias. Los campos posoperatorios incluirán la temperatura corporal máxima posoperatoria, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, los resultados del cultivo de orina, los resultados del cultivo de cálculos, la composición de los cálculos, el recuento de glóbulos blancos, el lactato sérico, la creatinina sérica posoperatoria, la necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos, la duración de la estadía en el hospital (LOS) y estado libre de cálculos a las 1-12 semanas del posoperatorio. Los pacientes serán seguidos durante las visitas clínicas de rutina como parte de su atención continua.

Análisis de datos Las estadísticas de resumen se utilizarán para describir los datos. Se informará la media/intervalos de confianza del 95 % para las variables continuas, y se informará la frecuencia/porcentaje para las variables nominales. Se informará el resultado primario, la tasa de sepsis posoperatoria y el correspondiente intervalo de confianza (IC) del 95 %, y se compararán entre los grupos de intervención y control en el período posoperatorio mediante una prueba de ji cuadrado. Los resultados secundarios incluirán la tasa de bacteriuria no séptica, la tasa de ausencia de cálculos y la LOS y se compararán con el uso de pruebas de chi-cuadrado o prueba t, según se indique. También se investigarán las características de los pacientes y los resultados entre los que tienen registros de seguimiento de un año y los que no. Usando valores de P bilaterales, la significancia estadística se establecerá en p≤0.05.

La sepsis se definirá por lo definido por las Directrices internacionales para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico de 2012 cuando 2 o más de las siguientes variables estén presentes y asociadas temporalmente

• Temperatura > 38,3 C o <36 C
• Frecuencia cardíaca > 90/min (al menos 12 horas después de la cirugía)
• Frecuencia respiratoria > 20/min (al menos 12 horas después de la cirugía)
• Estado mental alterado: definido como la falta de orientación hacia el nombre, el lugar o la hora/fecha.
• Presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg, presión arterial media < 70 mmHg o disminución de la PAS > 40 mmHg en adultos
• GB >12000 o <4000