Eine randomisierte Studie mit präoperativen prophylaktischen Antibiotika vor einer Nierensteinoperation (perkutane Nephrolithotomie [PCNL])

Studiendesign oder Überblick Bei dieser Studie handelt es sich um eine multiinstitutionelle, randomisierte, kontrollierte klinische Studie mit einem einwöchigen Kurs von präoperativen Nitrofurantoin-Monohydrat/makrokristallinen Kapseln 100 Milligramm zweimal täglich vor PCNL. Die Kontrollgruppe erhält keine präoperativen oralen Antibiotika. Die teilnehmenden Institutionen sind akademische medizinische Zentren in den Vereinigten Staaten und Kanada, die Teil des Forschungskonsortiums EDGE (Endourological Disease Group of Excellence) sind, einem Forschungsverbund, der das Ziel hat, qualitativ hochwertige, multiinstitutionelle Studien zur Nephrolithiasis zu erstellen. Bei jeder Institution werden separate IRB-Genehmigungen eingeholt. Die UCSD wird die koordinierende Institution sein. Die Mitgliedsinstitutionen von EDGE unterhalten häufigen E-Mail-Kontakt miteinander und halten eine monatliche Telefonkonferenz ab, um Sicherheitsaktualisierungen, Zwischenergebnisse, Probleme mit der Anrechnung und Änderungen an Forschungsprotokollen und Zustimmungen (falls erforderlich) zu besprechen.

Behandlungsauftrag:

Die Patienten werden dem Kontroll- oder Interventionsarm auf der Grundlage einer vorbestimmten Zuordnungssequenz zugeordnet, die von einem computergestützten Zufallszahlengenerator generiert wird. Die Patienten werden nach Einrichtung in permutierten Blöcken unterschiedlicher Größe stratifiziert. Kein klinisches Personal, das an der Rekrutierung und Einwilligung von Patienten für die Studie an der UCSD oder anderen teilnehmenden Einrichtungen beteiligt ist, hat vor der Aufnahme eines jeden Patienten Kenntnis von der Zuweisungssequenz an ihrer Einrichtung. Um die Verschleierung der Zuordnung weiter zu unterstützen, wird die Blockgröße variiert.

Standardbehandlungsverfahren:

Die Patienten werden anhand von Klinikbesuchen oder Krankenhauseinweisungen identifiziert. Alle Patienten werden zu Standardbehandlungsoptionen beraten – extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL), perkutane Nephrolithotomie (PCNL) und Ureteroskopie (URS). Das Gespräch über Behandlungsmöglichkeiten und die anschließende Betreuung wird nicht von der Routineversorgung abweichen. Patienten, die einer PCNL zustimmen, werden für die Aufnahme in die Studie in Betracht gezogen und für die prospektive Datenerhebung aufgenommen. Die Patienten werden vor der Verschreibung von Antibiotika und der Operation zur Erfassung von demografischen, Krankheits-, perioperativen und postoperativen Daten eingewilligt. Eine Becken-Computertomographie (CT) des Abdomens wird, sofern noch nicht vorhanden, zur Abgrenzung der präoperativen Steingröße und zur präoperativen Planung verwendet. Wenn der Patient der Studie nicht zustimmt, richtet sich die Verwendung von Antibiotika nach der klinischen Routinepraxis des behandelnden Urologen. Sowohl Prophylaxe mit präoperativen Antibiotika als auch keine Prophylaxe (d.h. nur periprozedural) gelten als Behandlungsstandard und diese Studie wird den Unterschied zwischen diesen beiden gängigen Praktiken untersuchen.

Untersuchungsteil der Behandlung:

Patienten, die in den Interventionsarm randomisiert wurden, wird Nitrofurantoin-Monohydrat/makrokristallines 100 mg zweimal täglich für 7 Tage vor PCNL verschrieben, wobei der letzte Tag des prophylaktischen Kurses 1 Tag vor der Operation ist. Nitrofurantoin-Monohydrat/Makrokristallin ist derzeit indiziert zur Behandlung von akuten unkomplizierten Harnwegsinfektionen. Antibiotika am Tag der Operation sind eine Dosis Ampicillin IV (2 g) und Gentamicin IV (5 mg/kg) innerhalb von 60 Minuten nach Beginn der Operation. Patienten mit Penicillin-Allergie erhalten Vancomycin IV (1 g) anstelle von Ampicillin und Patienten mit Gentamicin-/Aminoglykosid-Allergie erhalten Ceftriaxon IV (2 g) anstelle von Gentamicin. Postoperative Antibiotika ohne Infektion werden <24 Stunden IV-Antibiotika sein. Kontrollpatienten erhalten perioperativ Ampicillin IV (2 g) und Gentamicin IV (5 mg/kg) (oder Vancomycin (1 g) / Ceftriaxon (2 g), falls angezeigt) wie im Interventionsarm, aber Kontrollpatienten werden nicht verschrieben eine Reihe von präoperativen oralen Antibiotika. Die zentrale Randomisierung erfolgt mit UCSD als Lead-Site. Die Randomisierung erfolgt in Block-Randomisierung in Blockgrößen von 4.

Standardbehandlungsverfahren Bei den Patienten wird die PCNL standardmäßig durchgeführt, ohne Abweichung von der Standardbehandlung. Gemäß der üblichen Praxis des behandelnden Chirurgen wird ein perkutaner Zugang zur Niere entweder durch interventionelle Radiologie oder durch den operierenden Chirurgen erreicht. Zum Zeitpunkt der Operation werden Urin aus dem Nierenbecken, Urin aus der Blase und der Stein selbst zur Kultur geschickt. Die Platzierung von Nierendrainagegeräten (Harnleiterstents, Nephrostomiekanülen, Nephroureteralstents) bleibt dem Ermessen des Chirurgen überlassen. Nach der Operation werden die Patienten ins Krankenhaus eingeliefert und gemäß den üblichen klinischen Verfahren überwacht. Präoperatives CBC, Basis-Stoffwechsel-Panel (Chem 7) sowie Postoperativer Tag 1, ein CBC, Basis-Stoffwechsel-Panel (Chem 7). Weitere Laboruntersuchungen werden vom klinischen Status des Patienten gemäß dem Behandlungsstandard bestimmt, d.h. für Patienten, die Anzeichen einer Sepsis wie Tachykardie (> 90/min), niedriger systolischer Blutdruck (< 90 mmHg), Fieber > 38,3 ° C, Hypothermie < 36 ° C, veränderter Geisteszustand, Atemfrequenz > 20 min oder Leukozytose > 12000 oder Leukopenie (<4000), weitere Urinkulturen, Blutkulturen und Serumlaktat werden erhalten (gemäß Behandlungsstandard).

Der Patient wird gemäß den üblichen klinischen Protokollen aus dem Krankenhaus entlassen. Nach der Entlassung wird der Patient 1-12 Wochen nach der Operation in der Klinik gesehen. Die Patienten werden während dieser postoperativen Phase einem CT ohne Kontrastmittel des Abdomens/Beckens, einer Röntgenaufnahme des Abdomens und/oder einem Nieren-Ultraschall unterzogen.

Zu den demografischen Feldern, die präoperativ erfasst werden, gehören Alter, Rasse, Geschlecht, ASA-Score (American Society of Anesthesiologists) (für die Komorbiditätsbewertung), Body-Mass-Index (BMI) und frühere Steinerkrankungen. Zu den Krankheitsfeldern, die erhalten werden, gehören Steingröße (maximale axiale und koronale Dimensionen), Grad der Hydronephrose (leicht/mittelschwer/schwer) und Vorgeschichte von Diabetes mellitus, Vorgeschichte von Herzerkrankungen, Bluthochdruck, frühere Harnwegsinfektion, Vorgeschichte von Darmumleitung , oder neurogene Blase.

Zu den perioperativen Feldern gehören die OP-Zeit (Operationszeit), die Art der Anästhesie, die Anzahl der Zugangswege, die Verwendung eines internalisierten Ureterstents, einer Nephrostomieröhre oder eines nephroureteralen Stents, der geschätzte Blutverlust und intraoperative Komplikationen. Zu den postoperativen Feldern gehören postoperative maximale Körpertemperatur, Herzfrequenz, Atemfrequenz, Urinkulturergebnisse, Steinkulturergebnisse, Steinzusammensetzung, Leukozytenzahl, Serumlaktat, postoperatives Serumkreatinin, Notwendigkeit der Aufnahme auf der Intensivstation, Krankenhausaufenthaltsdauer (LOS) und steinfreier Status bei 1-12 Wochen postoperativer Bildgebung. Die Patienten werden während routinemäßiger klinischer Besuche als Teil ihrer kontinuierlichen Versorgung überwacht.

Datenanalyse Die zusammenfassenden Statistiken werden verwendet, um die Daten zu beschreiben. Für kontinuierliche Variablen werden mittlere/95 %-Konfidenzintervalle und für nominale Variablen Häufigkeit/Prozentsatz angegeben. Das primäre Ergebnis, die Rate der postoperativen Sepsis und das entsprechende 95%-Konfidenzintervall (KI) werden berichtet und zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe für die postoperative Phase unter Verwendung eines Chi-Quadrat-Tests verglichen. Zu den sekundären Ergebnissen gehören die Rate der nicht septischen Bakteriurie, die Steinfreiheitsrate und die LOS und sie werden mit der Verwendung von Chi-Quadrat-Tests oder t-Tests, wie angegeben, verglichen. Die Patientencharakteristika und -ergebnisse zwischen denen, die Aufzeichnungen über eine einjährige Nachsorge haben, und denen, die dies nicht tun, werden ebenfalls untersucht. Unter Verwendung zweiseitiger P-Werte wird die statistische Signifikanz auf p ≤ 0,05 festgelegt.

Sepsis wird durch die in den Internationalen Richtlinien für das Management von schwerer Sepsis und septischem Schock von 2012 definierten definiert, wenn 2 oder mehr der folgenden Variablen vorhanden und zeitlich verbunden sind

• Temp > 38,3 C oder <36 C
• Herzfrequenz > 90/min (mindestens 12 Stunden nach der Operation)
• Atemfrequenz > 20/min (mindestens 12 Stunden nach der Operation)
• Veränderter Geisteszustand: definiert als Orientierungslosigkeit gegenüber Name, Ort oder Zeit/Datum.
• Systolischer Blutdruck (SBP) < 90 mmHg, mittlerer arterieller Druck < 70 mmHg oder SBP-Abnahme > 40 mmHg bei Erwachsenen
• WBC > 12000 oder < 4000