Рандомизированное исследование предоперационной профилактической антибиотикотерапии перед операцией по удалению камней в почках (чрескожная нефролитотомия [ЧНЛ])

Дизайн исследования или обзор Это исследование будет многоцентровым рандомизированным контролируемым клиническим испытанием 1-недельного курса предоперационного приема моногидрата нитрофурантоина/макрокристаллических капсул по 100 мг два раза в день перед ПНЛ. Контрольная группа не будет принимать предоперационные пероральные антибиотики. Участвующими учреждениями являются академические медицинские центры в США и Канаде, входящие в исследовательский консорциум EDGE (Endourologic Disease Group of Excellence). В каждом учреждении будут получены отдельные разрешения IRB. UCSD будет координирующим учреждением. Учреждения-члены EDGE поддерживают частые контакты друг с другом по электронной почте и проводят ежемесячные телеконференции для обсуждения обновлений безопасности, промежуточных результатов, проблем с начислением и изменений протоколов исследований и разрешений (при необходимости).

Назначение лечения:

Пациенты будут распределены в контрольную группу или группу вмешательства на основе заранее определенной последовательности распределения, которая будет сгенерирована компьютеризированным генератором случайных чисел. Пациенты будут разделены по учреждениям на переставленные блоки разного размера. Ни один клинический персонал, участвующий в наборе и даче согласия на участие пациентов в исследовании в UCSD или других участвующих учреждениях, не будет знать о последовательности распределения в своем учреждении до включения каждого пациента. Для дальнейшего облегчения маскировки распределения размер блока будет варьироваться.

Стандарт процедур ухода:

Пациенты будут идентифицированы на основе посещений клиник или госпитализации. Всем пациентам будут рекомендованы стандартные варианты лечения — экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ), чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) и уретероскопия (УРС). Обсуждение вариантов лечения и последующего ухода не будет отклоняться от обычного ухода. Пациенты, давшие согласие на ПНЛ, будут рассмотрены для включения в исследование и будут включены для проспективного сбора данных. Пациенты будут давать согласие до назначения антибиотиков и операции для сбора демографических данных, данных о заболевании, периоперационных и послеоперационных данных. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости малого таза, если она еще не была проведена, будет использоваться для определения предоперационного размера камня и для предоперационного планирования. Если пациент не дает согласия на исследование, применение антибиотиков будет основываться на рутинной клинической практике лечащего уролога. Как профилактика предоперационным введением антибиотиков, так и отсутствие профилактики (т. только перипроцедурные) считаются стандартом медицинской помощи, и в этом исследовании будет изучена разница между этими двумя распространенными практиками.

Исследовательская часть лечения:

Пациентам, рандомизированным в группу вмешательства, будут назначать нитрофурантоин моногидрат/макрокристаллический по 100 мг два раза в день в течение 7 дней до ПНЛ, при этом последний день профилактического курса будет за 1 день до операции. Нитрофурантоин моногидрат/макрокристаллический в настоящее время показан для лечения острых неосложненных инфекций мочевыводящих путей. Антибиотики в день операции будут представлять собой дозу ампициллина внутривенно (2 г) и гентамицина внутривенно (5 мг/кг) в течение 60 минут до начала операции. Пациенты с аллергией на пенициллин будут получать ванкомицин внутривенно (1 г) вместо ампициллина, а пациенты с аллергией на гентамицин/аминогликозиды будут получать цефтриаксон внутривенно (2 г) вместо гентамицина. Послеоперационные антибиотики при отсутствии инфекции будут <24 часов внутривенных антибиотиков. Пациенты контрольной группы будут получать периоперационный ампициллин внутривенно (2 г) и гентамицин внутривенно (5 мг/кг) (или ванкомицин (1 г) / цефтриаксон (2 г, по показаниям), как и в группе вмешательства, но контрольным пациентам не будут назначаться курс предоперационной пероральной антибиотикотерапии. Центральная рандомизация будет проводиться с UCSD в качестве ведущего центра. Рандомизация будет происходить при рандомизации блоков в блоках размером 4.

Стандартные процедуры лечения Пациентам будет выполняться ПНЛ стандартным образом, без отклонений от стандартного лечения. В соответствии с обычной практикой лечащего хирурга чрескожный доступ к почке может быть получен либо с помощью интервенционной радиологии, либо оперирующим хирургом. Во время операции моча из почечной лоханки, моча из мочевого пузыря и сам камень отправляются на посев. Установка почечных дренажных устройств (мочеточниковые стенты, нефростомические трубки, нефроуретеральные стенты) остается на усмотрение хирурга. После операции пациенты будут госпитализированы и будут находиться под наблюдением в соответствии с обычной клинической процедурой. Предоперационный общий анализ крови, основная метаболическая панель (химия 7), а также послеоперационный день 1, общий анализ крови, основная метаболическая панель (химия 7). дальнейшие лабораторные тесты будут продиктованы клиническим статусом пациентов в соответствии со стандартом лечения, т.е. для пациентов с признаками сепсиса, такими как тахикардия (> 90 / мин), низкое систолическое артериальное давление (< 90 мм рт.ст.), лихорадка> 38,3 ° C, гипотермия < 36 ° C, измененное психическое состояние, частота дыхания> 20 минут или лейкоцитоз> 12000 или лейкопения (<4000), будет получен дополнительный посев мочи, посев крови и лактат сыворотки (в соответствии со стандартом лечения).

Пациент будет выписан из больницы в соответствии с обычными клиническими протоколами. После выписки пациент будет наблюдаться в клинике через 1-12 недель после операции. В послеоперационном периоде пациенты проходят бесконтрастную КТ брюшной полости/таза, обзорную рентгенографию брюшной полости и/или УЗИ почек.

Демографические поля, которые будут получены перед операцией, включают возраст, расу, пол, балл ASA (Американское общество анестезиологов) (для оценки сопутствующих заболеваний), индекс массы тела (ИМТ) и предшествующую мочекаменную болезнь. Поле болезни, которое будет получено, включает размер камня (максимальные осевые и коронарные размеры), степень гидронефроза (легкая/умеренная/тяжелая) и историю сахарного диабета, историю сердечных заболеваний, гипертонию, предшествующую инфекцию мочевыводящих путей, историю отведения кишечника или нейрогенный мочевой пузырь.

Периоперационные поля будут включать операционное (хирургическое) время, тип анестезии, количество путей доступа, использование внутреннего мочеточникового стента, нефростомической трубки или нефроуретерального стента, предполагаемую кровопотерю и интраоперационные осложнения. Послеоперационные поля будут включать послеоперационную максимальную температуру тела, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, результаты посева мочи, результаты посева камней, состав камней, количество лейкоцитов, лактат сыворотки, послеоперационный креатинин сыворотки, потребность в госпитализации в отделение интенсивной терапии, продолжительность пребывания в больнице. (LOS) и отсутствие камней на 1-12 неделе послеоперационной визуализации. Пациенты будут находиться под наблюдением во время обычных клинических посещений в рамках их постоянного лечения.

Анализ данных Для описания данных будет использоваться сводная статистика. Среднее/95% доверительные интервалы будут указаны для непрерывных переменных, а частота/проценты будут указаны для номинальных переменных. Будет сообщено о первичном исходе, частоте послеоперационного сепсиса и соответствующем 95% доверительном интервале (ДИ), которые будут сравниваться между экспериментальной и контрольной группами в течение послеоперационного периода с использованием критерия хи-квадрат. Вторичные исходы будут включать частоту несептической бактериурии, частоту полного отсутствия камней и ППО, и их будут сравнивать с использованием критерия хи-квадрат или t-критерия, как указано. Также будут исследованы характеристики пациентов и исходы между теми, у кого есть годичные записи наблюдения, и теми, у кого их нет. Используя двусторонние значения P, статистическая значимость будет установлена ​​на уровне p≤0,05.

Сепсис будет определяться в соответствии с Международными рекомендациями по ведению тяжелого сепсиса и септического шока 2012 г., если присутствуют и связаны во времени 2 или более из следующих переменных.

• Температура > 38,3°С или <36°С
• ЧСС > 90/мин (не менее 12 часов после операции)
• Частота дыхания > 20 в мин (не менее 12 часов после операции)
• Измененный психический статус: определяется как отсутствие ориентации на имя, место или время/дату.
• Систолическое артериальное давление (САД) <90 мм рт.ст., среднее артериальное давление <70 мм рт.ст. или снижение САД >40 мм рт.ст. у взрослых
• Лейкоциты >12000 или <4000