Randomizowana próba przedoperacyjnej profilaktycznej antybiotykoterapii przed operacją kamicy nerkowej (przezskórna nefrolitotomia [PCNL])

Projekt lub przegląd badania To badanie będzie wieloośrodkowym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem klinicznym obejmującym 1-tygodniowy cykl przedoperacyjnej nitrofurantoiny jednowodnej/kapsułek makrokrystalicznych w dawce 100 miligramów dwa razy dziennie, prowadzącej do PCNL. Grupą kontrolną nie będą żadne przedoperacyjne doustne antybiotyki. Uczestniczące instytucje to akademickie centra medyczne w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, które są częścią konsorcjum badawczego EDGE (Endourologic Disease Group of Excellence), współpracy badawczej, której celem jest tworzenie wysokiej jakości, wieloinstytucjonalnych badań nad kamicą nerkową. Oddzielne zatwierdzenia IRB zostaną uzyskane w każdej instytucji. UCSD będzie instytucją koordynującą. Instytucje członkowskie EDGE utrzymują ze sobą częsty kontakt e-mailowy i organizują comiesięczną telekonferencję w celu omówienia aktualizacji bezpieczeństwa, wyników pośrednich, problemów z naliczaniem oraz modyfikacji protokołów badawczych i zgód (jeśli to konieczne).

Zadanie leczenia:

Pacjenci zostaną przydzieleni do grupy kontrolnej lub interwencyjnej na podstawie wcześniej określonej sekwencji alokacji, która zostanie wygenerowana przez skomputeryzowany generator liczb losowych. Pacjenci zostaną podzieleni na straty według instytucji w permutowanych blokach o różnej wielkości. Żaden personel kliniczny zaangażowany w rekrutację i wyrażanie zgody pacjentów na badanie w UCSD lub innych uczestniczących instytucjach nie będzie miał wiedzy na temat kolejności przydziału w swojej instytucji przed włączeniem każdego pacjenta. Aby jeszcze bardziej pomóc w ukryciu alokacji, wielkość bloku będzie zróżnicowana.

Standardowe procedury pielęgnacyjne:

Pacjenci będą identyfikowani na podstawie wizyt w klinice lub przyjęcia do szpitala. Wszyscy pacjenci zostaną poinformowani o standardowych opcjach leczenia – pozaustrojowej litotrypsji falą uderzeniową (ESWL), przezskórnej nefrolitotomii (PCNL) i ureteroskopii (URS). Omówienie możliwości leczenia i późniejszej opieki nie będzie odbiegać od rutynowej opieki. Pacjenci, którzy wyrażą zgodę na PCNL, zostaną włączeni do badania i zostaną włączeni do prospektywnego gromadzenia danych. Pacjenci będą wyrażać zgodę przed przepisaniem antybiotyków i operacją w celu zebrania danych demograficznych, chorobowych, okołooperacyjnych i pooperacyjnych. Tomografia komputerowa jamy brzusznej miednicy (CT), jeśli nie została jeszcze wykonana, zostanie wykorzystana do określenia wielkości kamienia przed operacją i do planowania przedoperacyjnego. Jeśli pacjent nie wyrazi zgody na badanie, zastosowanie antybiotyków będzie oparte na rutynowej praktyce klinicznej prowadzącego urologa. Zarówno profilaktyka z przedoperacyjną antybiotykoterapią, jak i brak profilaktyki (tj. tylko okołozabiegowe) są uważane za standard opieki, a to badanie zbada różnicę między tymi dwiema powszechnymi praktykami.

Część badawcza leczenia:

Pacjentom losowo przydzielonym do grupy interwencyjnej zostanie przepisana nitrofurantoina jednowodna/makrokrystaliczna w dawce 100 mg dwa razy dziennie przez 7 dni przed PCNL, przy czym ostatni dzień cyklu profilaktycznego przypada na 1 dzień przed operacją. Nitrofurantoina jednowodna/makrokrystaliczna jest obecnie wskazana w leczeniu ostrych niepowikłanych infekcji dróg moczowych. Antybiotykiem w dniu zabiegu będzie dawka ampicyliny IV (2 g) i gentamycyny IV (5 mg/kg) w ciągu 60 minut od rozpoczęcia zabiegu. Pacjenci uczuleni na penicylinę otrzymają wankomycynę IV (1 g) zamiast ampicyliny, a pacjenci uczuleni na gentamycynę/aminoglikozydy otrzymają ceftriakson IV (2 g) zamiast gentamycyny. Antybiotyki pooperacyjne w przypadku braku infekcji będą <24 godziny antybiotyków dożylnych. Pacjenci z grupy kontrolnej otrzymają w okresie okołooperacyjnym ampicylinę IV (2 g) i gentamycynę IV (5 mg/kg) (lub wankomycynę (1 g)/ceftriaksonu (2 g), jeśli jest to wskazane) tak jak w grupie interwencyjnej, ale pacjentom z grupy kontrolnej nie zostanie przepisana cykl przedoperacyjnej doustnej antybiotykoterapii. Randomizacja centralna będzie miała miejsce z UCSD jako ośrodkiem wiodącym. Randomizacja będzie miała miejsce w przypadku losowania bloków w blokach o rozmiarze 4.

Standardowe procedury opieki Pacjenci będą mieli wykonywane PCNL w standardowy sposób, bez odchyleń od standardu opieki. Zgodnie ze zwykłą praktyką chirurga prowadzącego, przezskórny dostęp do nerki zostanie uzyskany albo przez radiologię interwencyjną, albo przez chirurga operującego. W czasie operacji mocz z miedniczki nerkowej, mocz z pęcherza moczowego oraz sam kamień zostaną przesłane do posiewu. Umieszczenie urządzeń do drenażu nerek (stenty moczowodowe, rurki nefrostomiczne, stenty nerkowo-moczowodowe) pozostawia się uznaniu chirurga. Po operacji pacjenci będą przyjmowani do szpitala i monitorowani zgodnie ze zwykłą procedurą kliniczną. Przedoperacyjna CBC, podstawowy panel metaboliczny (chem 7), jak również dzień pooperacyjny 1, CBC, podstawowy panel metaboliczny (chem 7). dalsze badania laboratoryjne będą podyktowane stanem klinicznym pacjentów zgodnie ze standardem opieki tj. u pacjentów z objawami sepsy, takimi jak tachykardia (>90/min), niskie ciśnienie skurczowe (<90 mmHg), gorączka >38,3°C, hipotermia <36°C, zaburzenia świadomości, częstość oddechów >20 min lub leukocytoza >12000 lub leukopenii (<4000), uzyskany zostanie dalszy posiew moczu, posiew krwi i mleczan surowicy (zgodnie ze standardem opieki).

Pacjent zostanie wypisany ze szpitala zgodnie ze zwykłymi protokołami klinicznymi. Po wypisie pacjent będzie obserwowany w klinice 1-12 tygodni po operacji. W tym okresie pooperacyjnym pacjenci będą poddawani tomografii komputerowej jamy brzusznej/miednicy bez kontrastu, zwykłemu radiogramowi jamy brzusznej i/lub USG nerek.

Dane demograficzne, które zostaną uzyskane przed operacją, obejmują wiek, rasę, płeć, wynik ASA (Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego) (do oceny współwystępowania), wskaźnik masy ciała (BMI) i wcześniejszą chorobę kamicy. Dziedziny chorób, które zostaną uzyskane, obejmują rozmiar kamienia (maksymalne wymiary osiowe i koronowe), stopień wodonercza (łagodny/umiarkowany/ciężki) oraz historię cukrzycy, historię chorób serca, nadciśnienie, przebytą infekcję dróg moczowych, historię przekierowania jelit lub pęcherza neurogennego.

Dziedziny okołooperacyjne będą obejmować czas operacji (OR), rodzaj znieczulenia, liczbę dróg dostępu, stosowanie zinternalizowanego stentu moczowodu, rurki nefrostomicznej lub stentu nerkowo-moczowodowego, szacowaną utratę krwi i powikłania śródoperacyjne. Pooperacyjne pola obejmują maksymalną temperaturę ciała po operacji, tętno, częstość oddechów, wyniki posiewów moczu, wyniki posiewów kamieni, skład kamieni, liczbę białych krwinek, mleczany w surowicy, kreatyninę w surowicy pooperacyjnej, konieczność przyjęcia na oddział intensywnej terapii, długość pobytu w szpitalu (LOS) i stan wolny od złogów w obrazowaniu 1-12 tygodni po operacji. Pacjenci będą obserwowani podczas rutynowych wizyt klinicznych w ramach kontynuacji opieki.

Analiza danych Do opisu danych zostaną użyte statystyki podsumowujące. Średnie/95% przedziały ufności zostaną podane dla zmiennych ciągłych, a częstość/procent dla zmiennych nominalnych. Główny wynik, odsetek posocznicy pooperacyjnej i odpowiadający mu 95% przedział ufności (CI) zostaną podane i porównane między grupami interwencyjnymi i kontrolnymi w okresie pooperacyjnym przy użyciu testu chi-kwadrat. Wyniki drugorzędowe będą obejmować częstość bakteriurii nieseptycznej, częstości występowania kamieni bez kamieni oraz LOS i zostaną porównane z zastosowaniem testów chi-kwadrat lub testu t, jak wskazano. Zbadane zostaną również cechy pacjentów i wyniki między tymi, którzy mają roczne dane kontrolne, a tymi, którzy ich nie mają. Stosując dwustronne wartości P, istotność statystyczna zostanie ustalona na poziomie p≤0,05.

Sepsa zostanie zdefiniowana zgodnie z Międzynarodowymi wytycznymi postępowania w przypadku ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego z 2012 r., w których występują 2 lub więcej następujących zmiennych i są one czasowo powiązane

• Temperatura > 38,3 C lub <36 C
• Tętno > 90/min (co najmniej 12 godzin po zabiegu)
• Częstość oddechów > 20/min (co najmniej 12 godzin po zabiegu)
• Zmieniony stan psychiczny: definiowany jako brak orientacji co do imienia, miejsca lub czasu/daty.
• Skurczowe ciśnienie krwi (SBP) < 90 mmHg, średnie ciśnienie tętnicze < 70 mmHg lub spadek SBP > 40 mmHg u dorosłych
• WBC >12000 lub <4000