Satunnaistettu koe leikkausta edeltävistä profylaktisista antibiooteista ennen munuaiskivien leikkausta (perkutaaninen nefrolitotomia [PCNL])

Tutkimuksen suunnittelu tai yleiskatsaus Tämä tutkimus on monilaitosten satunnaistettu, kontrolloitu kliininen tutkimus, joka käsittää 1 viikon pituisen hoitojakson preoperatiivisia nitrofurantoiinimonohydraattia/makrokiteisiä kapseleita 100 milligrammaa kahdesti päivässä PCNL:ään saakka. Kontrolliryhmä ei ole preoperatiivisia oraalisia antibiootteja. Osallistuvat laitokset ovat akateemisia lääketieteellisiä keskuksia Yhdysvalloissa ja Kanadassa, jotka ovat osa EDGE (Endourologic Disease Group of Excellence) -tutkimuskonsortiota, tutkimusyhteistyötä, jonka tavoitteena on tuottaa korkealaatuisia, monialaisia ​​tutkimuksia munuaiskivitaudista. Jokaisesta laitoksesta hankitaan erilliset IRB-hyväksynnät. UCSD on koordinoiva laitos. EDGE:n jäsenlaitokset pitävät säännöllistä sähköpostiyhteyttä keskenään ja pitävät kuukausittain puhelinkonferenssin keskustellakseen turvallisuuspäivityksistä, välituloksista, kertymisongelmista sekä tutkimusprotokollien ja suostumusten muutoksista (tarvittaessa).

Hoitotehtävä:

Potilaat määrätään ohjaus- tai interventiohaaraan ennalta määrätyn jakosekvenssin perusteella, jonka tietokoneistettu satunnaislukugeneraattori luo. Potilaat jaetaan laitoskohtaisesti erikokoisiin permutoituihin lohkoihin. Mikään kliininen henkilökunta, joka osallistuu potilaiden rekrytointiin ja suostumuksen antamiseen tutkimukseen UCSD:ssä tai muissa osallistuvissa laitoksissa, ei tiedä allokointijärjestystä laitoksessaan ennen kunkin potilaan rekisteröintiä. Lohkon kokoa vaihdellaan edelleen allokoinnin piilottamisen helpottamiseksi.

Hoitotoimenpiteiden standardi:

Potilaat tunnistetaan klinikkakäyntien tai sairaalahoidon perusteella. Kaikkia potilaita neuvotaan tavanomaisissa hoitovaihtoehdoissa – kehonulkoisen shokkiaallon litotripsia (ESWL), perkutaaninen nefrolitotomia (PCNL) ja ureteroskopia (URS). Keskustelu hoitovaihtoehdoista ja myöhemmästä hoidosta ei poikkea rutiinihoidosta. Potilaiden, jotka ovat antaneet suostumuksensa PCNL:ään, harkitaan ilmoittautumista tutkimukseen, ja heidät otetaan mukaan tietojen keräämistä varten. Potilaat saavat suostumuksensa ennen antibioottien määräämistä ja leikkausta demografisten, sairauksien, perioperatiivisten ja postoperatiivisten tietojen keräämiseen. Vatsan lantion tietokonetomografiaa (CT), jos sitä ei ole jo tehty, käytetään ennen leikkausta tapahtuvan kiven koon määrittämiseen ja leikkauksen suunnitteluun. Jos potilas ei suostu tutkimukseen, antibioottien käyttö perustuu hoitavan urologin rutiininomaiseen kliiniseen käytäntöön. Sekä ennaltaehkäisy ennen leikkausta antibiooteilla että ilman estohoitoa (ts. vain periproceedural) katsotaan tavanomaisen hoidon, ja tässä tutkimuksessa tarkastellaan eroa näiden kahden yleisen käytännön välillä.

Hoidon tutkiva osa:

Interventioryhmään satunnaistetuille potilaille määrätään nitrofurantoiinimonohydraattia/makrokiteistä 100 mg kahdesti vuorokaudessa 7 päivän ajan ennen PCNL:ää, ja profylaktisen kurssin viimeinen päivä on 1 päivä ennen leikkausta. Nitrofurantoiinimonohydraatti/makrokiteinen on tällä hetkellä tarkoitettu akuuttien komplisoitumattomien virtsatieinfektioiden hoitoon. Leikkauspäivän antibiootit ovat ampisilliini IV (2 g) ja gentamysiini IV (5 mg/kg) 60 minuutin sisällä leikkauksen alkamisajasta. Potilaat, joilla on penisilliiniallergia, saavat vankomysiini IV (1 g) ampisilliinin sijaan ja potilaat, joilla on gentamysiini/aminoglykosidiallergia, saavat keftriaksoni IV (2 g) gentamysiinin sijaan. Leikkauksen jälkeiset antibiootit ilman infektiota ovat alle 24 tuntia IV-antibiootteja. Verrokkipotilaat saavat perioperatiivista ampisilliini IV (2 g) ja gentamysiini IV (5 mg/kg) (tai vankomysiini (1 g) / keftriaksoni (2 g, jos indikoitu) kuten interventiohaarassa, mutta kontrollipotilaita ei määrätä ennen leikkausta suun kautta otettavaa antibioottikuuria. Keskitetty satunnaistaminen tapahtuu UCSD:n johdolla. Satunnaistaminen tapahtuu lohkosatunnaistuksessa lohkokokoissa 4.

Hoitotoimenpiteet Potilaille suoritetaan PCNL tavalliseen tapaan poikkeamatta tavanomaisesta hoidosta. Hoitavan kirurgin tavanomaisen käytännön mukaan perkutaanisen pääsyn munuaiseen saa joko interventioradiologia tai leikkauskirurgi. Leikkauksen yhteydessä virtsa munuaislantiosta, virtsa rakosta ja itse kivi lähetetään viljelyyn. Munuaisten tyhjennyslaitteiden (virtsanjohtimen stentit, nefrostomiaputket, nefroureteraalisten stentit) sijoittaminen jätetään kirurgin harkinnan varaan. Leikkauksen jälkeen potilaat viedään sairaalaan ja niitä seurataan tavanomaisen kliinisen toimenpiteen mukaisesti. Leikkausta edeltävä CBC, perusaineenvaihduntapaneeli (chem 7) sekä postoperatiivinen päivä 1, CBC, perusaineenvaihduntapaneeli (chem 7). muut laboratoriotutkimukset määräytyvät potilaan kliinisen tilan mukaan hoidon standardin mukaisesti, ts. potilaille, joilla on sepsiksen merkkejä, kuten takykardia (>90/min), matala systolinen verenpaine (<90 mmHg), kuume >38,3C, hypotermia <36C, muuttunut mielentila, hengitystiheys >20 min tai leukosytoosi >12000 tai leukopenia (<4000), otetaan lisää virtsaviljelyä, veriviljelyä ja seerumin laktaattia (hoidon standardin mukaisesti).

Potilas kotiutetaan sairaalasta tavanomaisten kliinisten protokollien mukaisesti. Kotiutuksen jälkeen potilas nähdään klinikalla 1-12 viikkoa leikkauksen jälkeen. Potilaille tehdään varjomaton vatsan/lantion TT-kuvaus, vatsan alueen röntgenkuva ja/tai munuaisten ultraääni tämän leikkauksen jälkeisen ajanjakson aikana.

Demografisia kenttiä, jotka saadaan ennen leikkausta, ovat ikä, rotu, sukupuoli, ASA (American Society of Anesthesiologists) -pisteet (yhteissairauksien arviointia varten), painoindeksi (BMI) ja aikaisempi kivitauti. Selvitettävät sairauskentät sisältävät kiven koon (maksimaaliset aksiaaliset ja koronaaliset mitat), hydronefroosin asteen (lievä/keskivaikea/vaikea) ja anamneesissa diabetes mellitus, sydänsairaus, verenpainetauti, aiempi virtsatieinfektio, suolen poikkeamat. tai neurogeenista virtsarakkoa.

Perioperatiiviset kentät sisältävät OR (kirurgisen) ajan, anestesian tyypin, pääsypolkujen lukumäärän, internalisoidun virtsanjohtimen stentin, nefrostomiaputken tai nefroureteraalistentin käytön, arvioitu verenhukka ja intraoperatiiviset komplikaatiot. Leikkauksen jälkeisiä kenttiä ovat leikkauksen jälkeinen maksimi ruumiinlämpö, ​​syke, hengitystiheys, virtsan viljelytulokset, kiviviljelytulokset, kivikoostumus, valkosolujen määrä, seerumin laktaatti, leikkauksen jälkeinen seerumin kreatiniini, tehohoitoon pääsytarve, sairaalahoidon kesto (LOS) ja kivitön tila 1-12 viikon leikkauksen jälkeisessä kuvantamisessa. Potilaita seurataan rutiininomaisten kliinisten käyntien aikana osana jatkuvaa hoitoa.

Tietojen analysointi Yhteenvetotilastoja käytetään tietojen kuvaamiseen. Keskiarvo/95 % luottamusvälit raportoidaan jatkuville muuttujille ja esiintyvyys/prosenttiosuus nimellismuuttujille. Ensisijainen tulos, postoperatiivisen sepsiksen määrä ja vastaava 95 %:n luottamusväli (CI) raportoidaan, ja niitä verrataan interventio- ja kontrolliryhmien välillä leikkauksen jälkeisellä jaksolla käyttäen khin neliötestiä. Toissijaisiin tuloksiin kuuluvat ei-septisten bakteerien esiintyvyys, kivettömien bakteerien määrä ja LOS, ja niitä verrataan khin neliötestien tai t-testin käyttöön, kuten on osoitettu. Potilaiden ominaisuudet ja tulokset niiden välillä, joilla on vuoden seurantarekisteri, ja niiden, joilla ei ole, tutkitaan myös. Käyttämällä 2-puolisia P-arvoja, tilastollinen merkitsevyys asetetaan arvoon p≤0,05.

Sepsis määritellään vuoden 2012 kansainvälisten ohjeiden mukaisesti vaikean sepsiksen ja septisen shokin hallintaa varten, kun vähintään 2 seuraavista muuttujista esiintyy ja liittyy ajallisesti

• Lämpötila > 38,3 C tai < 36 C
• Syke > 90/min (vähintään 12 tuntia leikkauksen jälkeen)
• Hengitystiheys > 20/min (vähintään 12 tuntia leikkauksen jälkeen)
• Muuttunut henkinen tila: määritellään suuntautumisen puutteeksi nimeen, paikkaan tai aikaan/päivämäärään.
• Systolinen verenpaine (SBP) < 90 mmHg, keskimääräinen valtimopaine < 70 mmHg tai verenpaineen lasku > 40 mmHg aikuisilla
• WBC >12000 tai <4000