Een gerandomiseerde studie van preoperatieve profylactische antibiotica voorafgaand aan niersteenchirurgie (percutane nefrolithotomie [PCNL])

Onderzoeksopzet of -overzicht Dit onderzoek zal een multi-institutioneel gerandomiseerd, gecontroleerd klinisch onderzoek zijn van een kuur van 1 week met preoperatieve nitrofurantoïne-monohydraat/macrokristallijne capsules 100 milligram tweemaal daags in de aanloop naar PCNL. De controlegroep krijgt geen preoperatieve orale antibiotica. De deelnemende instellingen zijn academische medische centra in de Verenigde Staten en Canada die deel uitmaken van het EDGE (Endourologic Disease Group of Excellence) onderzoeksconsortium, een onderzoekssamenwerking die als doel heeft hoogwaardige, multi-institutionele studies van nefrolithiasis te produceren. Bij elke instelling zullen afzonderlijke IRB-goedkeuringen worden verkregen. UCSD zal de coördinerende instelling zijn. Instellingen die lid zijn van EDGE onderhouden regelmatig e-mailcontact met elkaar en houden maandelijks een teleconferentie om veiligheidsupdates, tussentijdse resultaten, problemen met opbouw en wijzigingen in onderzoeksprotocollen en toestemmingen (indien nodig) te bespreken.

Behandelingsopdracht:

Patiënten zullen worden toegewezen aan een controle- of interventie-arm op basis van een vooraf bepaalde toewijzingsvolgorde die zal worden gegenereerd door een geautomatiseerde generator van willekeurige getallen. Patiënten worden gestratificeerd per instelling in gepermuteerde blokken van verschillende grootte. Geen enkel klinisch personeel dat betrokken is bij het werven en goedkeuren van patiënten voor de studie bij UCSD of andere deelnemende instellingen zal kennis hebben van de toewijzingsvolgorde in hun instelling voorafgaand aan de inschrijving van elke patiënt. Om het verbergen van toewijzingen verder te vergemakkelijken, zal de blokgrootte worden gevarieerd.

Zorgstandaard procedures:

Patiënten worden geïdentificeerd op basis van kliniekbezoeken of ziekenhuisopname. Alle patiënten krijgen advies over standaardbehandelingsopties: extracorporale schokgolflithotripsie (ESWL), percutane nefrolithotomie (PCNL) en ureteroscopie (URS). De discussie over behandelmogelijkheden en vervolgzorg zal niet afwijken van de reguliere zorg. Patiënten die instemmen met PCNL komen in aanmerking voor deelname aan het onderzoek en zullen worden ingeschreven om prospectief gegevens te laten verzamelen. Patiënten zullen toestemming krijgen voorafgaand aan het voorschrijven van antibiotica en aan de operatie voor het verzamelen van demografische, ziekte-, perioperatieve en postoperatieve gegevens. Computertomografie (CT) van het bekken van het bekken, indien nog niet verkregen, zal worden gebruikt om preoperatieve steengrootte en voor preoperatieve planning af te bakenen. Als de patiënt niet instemt met het onderzoek, zal het gebruik van antibiotica gebaseerd zijn op de routinematige klinische praktijk van de behandelend uroloog. Zowel profylaxe met preoperatieve antibiotica als geen profylaxe (d.w.z. alleen periprocedureel) worden beschouwd als standaardzorg en deze studie zal het verschil tussen deze twee gangbare praktijken onderzoeken.

Onderzoeksgedeelte van de behandeling:

Patiënten die gerandomiseerd zijn naar de interventie-arm zullen nitrofurantoïne-monohydraat/macrokristallijn 100 mg tweemaal daags voorgeschreven krijgen gedurende 7 dagen voorafgaand aan PCNL, waarbij de laatste dag van de profylactische kuur 1 dag voorafgaand aan de operatie is. Nitrofurantoïne monohydraat/macrokristallijn is momenteel geïndiceerd voor de behandeling van acute ongecompliceerde urineweginfecties. Antibiotica op de dag van de operatie is een dosis ampicilline IV (2 g) en gentamicine IV (5 mg/kg) binnen 60 minuten na de starttijd van de operatie. Patiënten met penicilline-allergie krijgen vancomycine IV (1 g) in plaats van ampicilline en patiënten met gentamicine/aminoglycoside-allergie krijgen ceftriaxon IV (2 g) in plaats van gentamicine. Postoperatieve antibiotica bij afwezigheid van infectie zijn <24 uur IV-antibiotica. Controlepatiënten krijgen peri-operatieve ampicilline IV (2 g) en gentamicine IV (5 mg/kg) (of vancomycine (1 g) / ceftriaxon (2 g), indien geïndiceerd) zoals in de interventie-arm, maar controlepatiënten zullen niet worden voorgeschreven een preoperatieve orale antibioticakuur. Er vindt centrale randomisatie plaats met UCSD als leidende site. Randomisatie vindt plaats in blokrandomisatie in blokgroottes van 4.

Zorgstandaardprocedures Patiënten zullen PCNL op standaardmanier laten uitvoeren, zonder af te wijken van de zorgstandaard. Volgens de gebruikelijke praktijk van de behandelend chirurg wordt percutane toegang tot de nier verkregen door middel van interventieradiologie of door de opererende chirurg. Op het moment van de operatie worden urine uit het nierbekken, urine uit de blaas en de steen zelf opgestuurd voor kweek. Plaatsing van nierdrainagehulpmiddelen (ureterale stents, nefrostomiebuizen, nefroureterale stents) wordt overgelaten aan het oordeel van de chirurg. Postoperatief worden de patiënten opgenomen in het ziekenhuis en gevolgd volgens de gebruikelijke klinische procedure. Preoperatieve CBC, basismetabolisch panel (chem 7) en postoperatieve dag 1, een CBC, basismetabolisch panel (chem 7). verdere laboratoriumtests zullen worden bepaald door de klinische status van de patiënt volgens de zorgstandaard, d.w.z. voor patiënten die tekenen van sepsis vertonen zoals tachycardie (>90/min), lage systolische bloeddruk (<90 mmHg), koorts >38,3°C, hypothermie <36°C, veranderde mentale toestand, ademhalingsfrequentie >20 min of leukocytose >12000 of leukopenie (<4000), verdere urinekweek, bloedkweek en serumlactaat zullen worden verkregen (volgens de zorgstandaard).

De patiënt wordt ontslagen uit het ziekenhuis volgens de gebruikelijke klinische protocollen. Na ontslag wordt de patiënt 1-12 weken na de operatie in de kliniek gezien. Patiënten zullen tijdens deze postoperatieve periode een niet-contrast CT van de buik/bekken, een gewone röntgenfoto van de buik en/of een echografie van de nieren ondergaan.

Demografische velden die preoperatief worden verkregen, zijn leeftijd, ras, geslacht, ASA-score (American Society of Anesthesiologists) (voor beoordeling van comorbiditeit), body mass index (BMI) en eerdere steenziekte. Ziektevelden die zullen worden verkregen omvatten steengrootte (maximale axiale en coronale afmetingen), mate van hydronefrose (licht/matig/ernstig) en voorgeschiedenis van diabetes mellitus, voorgeschiedenis van hartaandoeningen, hypertensie, eerdere urineweginfectie, voorgeschiedenis van darmomleiding of neurogene blaas.

Perioperatieve velden omvatten OK (chirurgische) tijd, type anesthesie, aantal toegangskanalen, gebruik van geïnternaliseerde ureterstent, nefrostomiebuis of nefroureterale stent, geschat bloedverlies en intraoperatieve complicaties. Postoperatieve velden omvatten postoperatieve maximale lichaamstemperatuur, hartslag, ademhalingsfrequentie, urinekweekresultaten, steenkweekresultaten, steensamenstelling, aantal witte bloedcellen, serumlactaat, postoperatieve serumcreatinine, noodzaak voor opname op de intensive care-afdeling, verblijfsduur in het ziekenhuis (LOS) en steenvrije status na 1-12 weken postoperatieve beeldvorming. Patiënten zullen worden gevolgd tijdens routinematige klinische bezoeken als onderdeel van hun voortdurende zorg.

Gegevensanalyse De samenvattende statistieken worden gebruikt om de gegevens te beschrijven. Gemiddelde/95% betrouwbaarheidsintervallen worden gerapporteerd voor continue variabelen en frequentie/percentage worden gerapporteerd voor nominale variabelen. De primaire uitkomst, het percentage postoperatieve sepsis en het overeenkomstige 95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) worden gerapporteerd en vergeleken tussen de interventie- en controlegroepen tijdens de postoperatieve periode met behulp van een Chi-kwadraat-test. Secundaire uitkomsten zijn onder meer het percentage niet-septische bacteriurie, steenvrij percentage en LOS en zullen worden vergeleken met het gebruik van Chi-kwadraat-testen of t-test zoals aangegeven. De patiëntkarakteristieken en uitkomsten tussen degenen die een follow-up van een jaar hebben en degenen die dat niet hebben, zullen ook worden onderzocht. Bij gebruik van 2-zijdige P-waarden wordt de statistische significantie ingesteld op p≤0,05.

Sepsis wordt gedefinieerd door de internationale richtlijnen voor de behandeling van ernstige sepsis en septische shock uit 2012, waarbij 2 of meer van de volgende variabelen aanwezig zijn en tijdelijk geassocieerd zijn

• Temperatuur > 38,3 C of <36 C
• Hartslag > 90/min (minstens 12 uur na de operatie)
• Ademhalingsfrequentie > 20/min (minstens 12 uur na de operatie)
• Veranderde mentale status: gedefinieerd als gebrek aan oriëntatie op naam, plaats of tijd/datum.
• Systolische bloeddruk (SBP) < 90 mmHg, gemiddelde arteriële druk < 70 mmHg of SBP-daling >40 mmHg bij volwassenen
• WBC >12000 of <4000