Endoskopická sinusová chirurgie pro refrakterní chronickou sinusitidu

Chronická sinusitida, oficiálně známá jako chronická rinosinusitida (CRS), je běžné, ale nedostatečně uznávané chronické zánětlivé onemocnění vedlejších nosních dutin, které postihuje přibližně 5 % kanadské populace. Kromě získání pověsti pro své škodlivé účinky na kvalitu života pacientů (QoL) a každodenní produktivitu je CRS spojeno s celoživotní spotřebou lékařských a chirurgických zdrojů, což má za následek značné výdaje na zdravotní péči. Odhadované přímé náklady CRS pro kanadský systém zdravotní péče jsou 990 milionů USD ročně, což je srovnatelné s ročními přímými náklady na astma. Velká ekonomická zátěž chronické sinusitidy poskytuje silný podnět ke zlepšení kvality i hodnoty péče o toto chronické zánětlivé onemocnění.

Ačkoli je etiologie CRS považována za multifaktoriální bez jediného sjednocujícího faktoru, několik studií zkoumalo roli septální deviace jako predisponujícího faktoru CRS. Systematický přehled a metaanalýza kvantifikovaly výsledky a dospěly k závěru, že existují statistické důkazy pro souvislost mezi CRS a deviací septa, zejména těmi s úhlem deviace septa > 10 stupňů. Klinický význam odchylky septa jako etiologického faktoru CRS však stále není znám.

Na základě několika nedávných doporučení založených na důkazech lze u pacientů s lékařsky refrakterním CRS zvážit sinonazální „chirurgický výkon“, jak je definováno tím, že mají přetrvávající symptomy i přes minimálně 3 měsíce lokální terapie sinonazálními kortikosteroidy spolu s minimálně 7denní léčbou systémový kortikosteroid +/- 2týdenní kúra širokospektrých antibiotik. Důležitou otázkou zůstává, jaká je nejvhodnější chirurgická intervence u pacientů s refrakterním CRS? V současné době existují dvě chirurgické možnosti pro CRS a oba postupy mají nerandomizované důkazy na podporu jejich příznivého účinku u této populace pacientů: (1) Samotná septoplastika (tj. pouze korekce vychýleného septa a ne disekce do paranazálních dutin) a (2) Endoskopická sinusová chirurgie (ESS) spolu se septoplastikou (tj. korekce odchylky septa a otevření vedlejších nosních dutin). S odhadovanými přímými náklady na zdravotní péči přesahujícími 100 milionů USD vynaloženými na sinonazální chirurgii v Kanadě na léčbu CRS by optimalizace alokace omezených chirurgických zdrojů na intervence s nejprokázanějším přínosem vedla k výraznému zlepšení kvality i hodnoty péče pro pacienty. .

V roce 2005 srovnávala prospektivní nerandomizovaná studie samotnou septoplastiku se septoplastikou plus ESS. Prokázali, že samotná septoplastika měla 93% subjektivní úspěšnost u pacientů s CRS, což se nelišilo od 88% úspěšnosti ESS plus septoplastika. Ačkoli tato studie poskytla určitý vhled do tohoto tématu, byla omezena nedostatkem randomizace, nedostatkem přísných zařazovacích kritérií pro refrakterní CRS a nedostatkem použití validovaného ukazatele výsledku hlášeného pacientem. Od roku 2004 bylo provedeno několik prospektivních observačních kohortních studií hodnotících úlohu ESS u pacientů s refrakterním CRS. Celkově výsledky těchto studií naznačují, že ESS poskytuje lepší výsledky hlášené pacienty a objektivní výsledky. Navzdory vynikajícím pozorovacím důkazům podporujícím septoplastiku i ESS však nikdy neproběhla robustní randomizovaná kontrolovaná studie (RCT), která by prokázala další přínos ESS ve srovnání se samotnou septoplastikou u pacientů s CRS.

V reálné praxi se ESS běžně provádí v kombinaci se septoplastikou i přes chybějící RCT. Nedostatek důkazů úrovně 1 nadále vyvolává otázky týkající se skutečné účinnosti a vhodnosti ESS pro pacienty s CRS oproti pouhému provedení samotné septoplastiky. Tato současná mezera v literatuře poskytuje silnou pobídku k hodnocení role ESS pomocí návrhu RCT a je impulsem pro tento výzkumný projekt.