Endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie bei refraktärer chronischer Sinusitis

Chronische Sinusitis, offiziell als chronische Rhinosinusitis (CRS) bekannt, ist eine häufige, jedoch zu wenig anerkannte chronisch-entzündliche Erkrankung der Nasennebenhöhlen, von der etwa 5 % der kanadischen Bevölkerung betroffen sind. Abgesehen davon, dass CRS einen guten Ruf für seine nachteiligen Auswirkungen auf die Lebensqualität (QoL) und die tägliche Produktivität des Patienten erlangt hat, ist es mit einem lebenslangen Verbrauch medizinischer und chirurgischer Ressourcen verbunden, was zu erheblichen Gesundheitsausgaben führt. Die geschätzten direkten Kosten von CRS für das kanadische Gesundheitssystem belaufen sich auf 990 Millionen US-Dollar pro Jahr, was mit den jährlichen direkten Kosten von Asthma vergleichbar ist. Die große wirtschaftliche Belastung durch chronische Sinusitis bietet einen starken Anreiz, sowohl die Qualität als auch den Wert der Versorgung dieser chronisch entzündlichen Erkrankung zu verbessern.

Obwohl die Ätiologie von CRS als multifaktoriell angesehen wird, ohne einen einzigen vereinheitlichenden Faktor, haben mehrere Studien die Rolle einer Septumdeviation als prädisponierenden Faktor für CRS untersucht. Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse quantifizierte die Ergebnisse und kam zu dem Schluss, dass es statistische Beweise für den Zusammenhang zwischen CRS und Septumdeviation gibt, insbesondere bei solchen mit einem Septumdeviationswinkel > 10 Grad. Die klinische Relevanz der Septumdeviation als ätiologischer Faktor für CRS ist jedoch noch unbekannt.

Basierend auf mehreren neueren evidenzbasierten Leitlinien kann eine sinonasale „Operation“ für Patienten mit medizinisch refraktärem CRS in Betracht gezogen werden, definiert durch anhaltende Symptome trotz einer mindestens 3-monatigen topischen sinonasalen Kortikosteroidtherapie zusammen mit einer mindestens 7-tägigen Kur systemisches Kortikosteroid +/- 2-wöchige Behandlung mit Breitbandantibiotikum. Die wichtige Frage bleibt, was der geeignetste chirurgische Eingriff für Patienten mit refraktärem CRS ist? Derzeit gibt es zwei chirurgische Optionen für CRS und beide Verfahren haben nicht-randomisierte Beweise, um ihre vorteilhaften Wirkungen bei dieser Patientenpopulation zu unterstützen: (1) Septumplastik allein (d. h. nur das abweichende Septum korrigieren und nicht in die Nasennebenhöhlen präparieren) und (2) endoskopische Nasennebenhöhlenoperation (ESS) zusammen mit einer Septumplastik (dh. Korrektur der Septumdeviation und Öffnung der Nasennebenhöhlen). Bei geschätzten direkten Gesundheitskosten von über 100 Millionen US-Dollar, die in Kanada für Nasennebenhöhlenoperationen zur Behandlung von CRS ausgegeben werden, würde die Optimierung der Zuweisung knapper chirurgischer Ressourcen für Eingriffe mit dem nachweislichsten Nutzen zu erheblichen Verbesserungen sowohl der Qualität als auch des Werts der Versorgung der Patienten führen .

Im Jahr 2005 verglich eine prospektive, nicht randomisierte Studie die Septumplastik allein mit der Septumplastik plus ESS. Sie zeigten, dass die Septumplastik allein eine subjektive Erfolgsrate von 93 % bei Patienten mit CRS hatte, die sich nicht von der 88-prozentigen Erfolgsrate von ESS plus Septumplastik unterschied. Obwohl diese Studie einen gewissen Einblick in dieses Thema geliefert hat, war sie durch das Fehlen einer Randomisierung, das Fehlen strenger Einschlusskriterien für refraktäres CRS und das Fehlen der Verwendung eines validierten patientenberichteten Ergebnismaßes eingeschränkt. Seit 2004 wurden mehrere prospektive beobachtende Kohortenstudien durchgeführt, die die Rolle von ESS bei Patienten mit refraktärem CRS untersuchten. Insgesamt deuten die Ergebnisse dieser Studien darauf hin, dass ESS verbesserte patientenberichtete Ergebnisse und objektive Ergebnisse liefert. Trotz hervorragender Beobachtungsergebnisse, die sowohl die Septumplastik als auch die ESS unterstützen, gab es jedoch nie eine robuste randomisierte kontrollierte Studie (RCT), die den zusätzlichen Nutzen der ESS im Vergleich zur Septumplastik allein für Patienten mit CRS belegt.

In der realen Praxis wird ESS trotz fehlender RCT häufig in Kombination mit einer Septumplastik durchgeführt. Der Mangel an Evidenz der Stufe 1 wirft weiterhin Fragen hinsichtlich der tatsächlichen Wirksamkeit und Angemessenheit von ESS für Patienten mit CRS auf, im Gegensatz zu einer reinen Septumplastik. Diese aktuelle Lücke in der Literatur bietet einen starken Anreiz, die Rolle von ESS unter Verwendung eines RCT-Designs zu bewerten, und ist der Anstoß für dieses Forschungsprojekt.