Endoskopowa chirurgia zatok przy opornym na leczenie przewlekłym zapaleniu zatok

Przewlekłe zapalenie zatok, oficjalnie znane jako przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (CRS), jest powszechną, ale niedostatecznie rozpoznaną przewlekłą chorobą zapalną zatok przynosowych, dotykającą około 5% populacji Kanady. Oprócz zyskania reputacji ze względu na szkodliwy wpływ na jakość życia (QoL) pacjentów i codzienną produktywność, CRS wiąże się z konsumpcją zasobów medycznych i chirurgicznych przez całe życie, co skutkuje znacznymi wydatkami na opiekę zdrowotną. Szacowany bezpośredni koszt CRS dla kanadyjskiego systemu opieki zdrowotnej wynosi 990 milionów dolarów rocznie, co jest porównywalne z rocznymi kosztami bezpośrednimi astmy. Duże obciążenie ekonomiczne przewlekłego zapalenia zatok stanowi silną zachętę do poprawy zarówno jakości, jak i wartości opieki nad tą przewlekłą chorobą zapalną.

Chociaż uważa się, że etiologia CRS jest wieloczynnikowa i nie ma jednego czynnika łączącego, w kilku badaniach oceniano rolę odchylenia przegrody jako czynnika predysponującego do CRS. W przeglądzie systematycznym i metaanalizie określono ilościowo wyniki i stwierdzono, że istnieją dowody statystyczne na związek między CRS a odchyleniem przegrody, zwłaszcza tymi z kątem odchylenia przegrody > 10 stopni. Jednak znaczenie kliniczne odchylenia przegrody jako czynnika etiologicznego CRS jest nadal nieznane.

W oparciu o kilka ostatnich wytycznych opartych na dowodach, można rozważyć „operację” zatok przynosowych u pacjentów z opornym na leczenie CRS, zdefiniowanym jako utrzymujące się objawy pomimo co najmniej 3-miesięcznej miejscowej terapii kortykosteroidami do nosa i zatok przynosowych wraz z co najmniej 7-dniowym kursem ogólnoustrojowy kortykosteroid +/- 2-tygodniowa kuracja antybiotykiem o szerokim spektrum działania. Pozostaje ważne pytanie, jaka jest najodpowiedniejsza interwencja chirurgiczna u pacjentów z opornym na leczenie CRS? Obecnie istnieją dwie opcje chirurgiczne CRS i obie procedury mają nierandomizowane dowody potwierdzające ich korzystne działanie w tej populacji pacjentów: (1) sama septoplastyka (tj. jedynie korekcja skrzywionej przegrody i nie preparowanie do zatok przynosowych) oraz (2) Endoskopowa operacja zatok (ESS) wraz z plastyką przegrody (tj. korekta skrzywienia przegrody i udrożnienie zatok przynosowych). Przy szacunkowych bezpośrednich kosztach opieki zdrowotnej przekraczających 100 milionów dolarów wydanych na chirurgię zatok nosowo-nosowych w Kanadzie w celu leczenia CRS, optymalizacja alokacji ograniczonych zasobów chirurgicznych w kierunku interwencji o najbardziej udowodnionych korzyściach doprowadziłaby do znacznej poprawy zarówno jakości, jak i wartości opieki dla pacjentów .

W 2005 r. w prospektywnym, nierandomizowanym badaniu porównano samą septoplastykę z septoplastyką plus ESS. Wykazali, że sama septoplastyka miała 93% subiektywny wskaźnik sukcesu u pacjentów z CRS, co nie różniło się od 88% wskaźnika sukcesu ESS plus septoplastyki. Chociaż to badanie dostarczyło pewnego wglądu w ten temat, było ograniczone przez brak randomizacji, brak rygorystycznych kryteriów włączenia dla opornego na leczenie CRS oraz brak zastosowania zwalidowanej miary wyniku zgłaszanej przez pacjentów. Od 2004 roku przeprowadzono kilka prospektywnych obserwacyjnych badań kohortowych oceniających rolę ESS u pacjentów z opornym na leczenie CRS. Ogólnie wyniki tych badań sugerują, że ESS zapewnia lepsze wyniki zgłaszane przez pacjentów i obiektywne wyniki. Jednak pomimo doskonałych dowodów obserwacyjnych wspierających zarówno septoplastykę, jak i ESS, nigdy nie przeprowadzono solidnego badania z randomizacją (RCT), które wykazałoby dodatkowe korzyści z ESS w porównaniu z samą septoplastyką u pacjentów z CRS.

W rzeczywistej praktyce ESS jest powszechnie wykonywana w połączeniu z septoplastyką, pomimo braku RCT. Brak dowodów poziomu 1 nadal rodzi pytania dotyczące prawdziwej skuteczności i stosowności ESS u pacjentów z CRS w przeciwieństwie do wykonywania samej septoplastyki. Ta obecna luka w literaturze stanowi silną zachętę do oceny roli ESS przy użyciu projektu RCT i jest bodźcem do powstania tego projektu badawczego.