Endoskopisk sinuskirurgi for refraktær kronisk bihulebetennelse

Kronisk bihulebetennelse, offisielt kjent som kronisk rhinosinusitt (CRS), er en vanlig, men underkjent kronisk inflammatorisk sykdom i paranasale bihuler som påvirker omtrent 5 % av den kanadiske befolkningen. Bortsett fra å få et rykte for sine skadelige effekter på pasientens livskvalitet (QoL) og daglig produktivitet, er CRS assosiert med en levetid med medisinsk og kirurgisk ressursforbruk som resulterer i betydelige helseutgifter. Den estimerte direkte kostnaden for CRS til det kanadiske helsevesenet er $990 millioner per år, som kan sammenlignes med de årlige direkte kostnadene ved astma. Den store økonomiske belastningen av kronisk bihulebetennelse gir et sterkt insentiv til å forbedre både kvaliteten og verdien av omsorgen for denne kroniske inflammatoriske sykdommen.

Selv om etiologien til CRS anses som multifaktoriell uten én enkelt samlende faktor, har flere studier undersøkt rollen til et septumavvik som en disponerende faktor for CRS. En systematisk oversikt og metaanalyse kvantifiserte resultatene og konkluderte med at det var statistisk bevis for sammenhengen mellom CRS og septumavvik, spesielt de med en septalavviksvinkel > 10 grader. Imidlertid er den kliniske relevansen av septumavvik som en etiologisk faktor for CRS fortsatt ukjent.

Basert på flere nyere evidensbaserte retningslinjer, kan sinonasal 'kirurgi' vurderes for pasienter med medisinsk refraktær CRS som definert ved å ha vedvarende symptomer til tross for minimum 3 måneder med topikal sinonasal kortikosteroidbehandling sammen med et minimum av 7-dagers kur med systemisk kortikosteroid +/- 2 ukers kur med bredspektret antibiotika. Det viktige spørsmålet gjenstår, hva er det mest hensiktsmessige kirurgiske inngrepet for pasienter med refraktær CRS? For tiden er det to kirurgiske alternativer for CRS, og begge prosedyrene har ikke-randomiserte bevis for å støtte deres gunstige effekter i denne pasientpopulasjonen: (1) Septoplastikk alene (dvs. bare korrigering av avviket septum og ikke dissekere inn i paranasale bihuler), og (2) endoskopisk sinuskirurgi (ESS) sammen med en septoplastikk (dvs. korrigere septumavviket og åpne opp de paranasale bihulene). Med en estimert direkte helsekostnad som overstiger 100 millioner dollar brukt på sinonasal kirurgi i Canada for håndtering av CRS, vil optimalisering av allokeringen av knappe kirurgiske ressurser til intervensjoner med den mest påviste fordelen resultere i betydelige forbedringer i både kvaliteten og verdien av behandlingen for pasientene .

I 2005 sammenlignet en prospektiv ikke-randomisert studie septoplastikk alene med septoplastikk pluss ESS. De viste at septoplastikk alene hadde en subjektiv suksessrate på 93 % for pasienter med CRS, som ikke var annerledes enn 88 % suksessrate for ESS pluss septoplastikk. Selv om denne studien har gitt en viss innsikt i dette emnet, var den begrenset av mangel på randomisering, mangel på strenge inklusjonskriterier for refraktær CRS og mangel på bruk av et validert pasientrapportert utfallsmål. Siden 2004 har det vært flere prospektive observasjonskohortstudier som evaluerer rollen til ESS hos pasienter med refraktær CRS. Samlet sett tyder resultatene fra disse studiene på at ESS gir forbedrede pasientrapporterte utfall og objektive utfall. Til tross for utmerket observasjonsbevis som støtter både septoplastikk og ESS, har det aldri vært en robust randomisert kontrollert studie (RCT) for å bevise ytterligere fordeler med ESS sammenlignet med septoplastikk alene for pasienter med CRS.

I praksis i den virkelige verden utføres ESS vanligvis i kombinasjon med septoplastikk til tross for mangelen på en RCT. Mangelen på nivå-1 bevis fortsetter å reise spørsmål angående den sanne effektiviteten og hensiktsmessigheten av ESS for pasienter med CRS i motsetning til å bare utføre en septoplastikk alene. Dette nåværende gapet i litteraturen gir et sterkt insentiv til å evaluere rollen til ESS ved å bruke et RCT-design og er drivkraften bak dette forskningsprosjektet.