Chirurgia endoscopica del seno per sinusite cronica refrattaria

La sinusite cronica, ufficialmente nota come rinosinusite cronica (CRS), è una malattia infiammatoria cronica comune ma poco riconosciuta dei seni paranasali che colpisce circa il 5% della popolazione canadese. Oltre a guadagnarsi una reputazione per i suoi effetti dannosi sulla qualità della vita (QoL) del paziente e sulla produttività quotidiana, la CRS è associata a una vita di consumo di risorse mediche e chirurgiche con conseguente spesa sanitaria significativa. Il costo diretto stimato della CRS per il sistema sanitario canadese è di 990 milioni di dollari all'anno, che è paragonabile ai costi diretti annuali dell'asma. Il grande onere economico della sinusite cronica fornisce un forte incentivo a migliorare sia la qualità che il valore delle cure per questa malattia infiammatoria cronica.

Sebbene l'eziologia della CRS sia considerata multifattoriale senza un singolo fattore unificante, diversi studi hanno indagato il ruolo di una deviazione settale come fattore predisponente della CRS. Una revisione sistematica e una meta-analisi hanno quantificato i risultati e hanno concluso che esistevano prove statistiche per l'associazione tra CRS e deviazione settale, in particolare quelli con un angolo di deviazione settale > 10 gradi. Tuttavia, la rilevanza clinica della deviazione del setto come fattore eziologico della CRS è ancora sconosciuta.

Sulla base di diverse recenti linee guida basate sull'evidenza, la "chirurgia" sinonasale può essere presa in considerazione per i pazienti con CRS refrattaria dal punto di vista medico, definita come presenza di sintomi persistenti nonostante un minimo di 3 mesi di terapia topica con corticosteroidi sinonasali insieme a un minimo di 7 giorni di terapia corticosteroide sistemico +/- 2 settimane di antibiotico ad ampio spettro. La domanda importante rimane, qual è l'intervento chirurgico più appropriato per i pazienti con CRS refrattaria? Attualmente ci sono due opzioni chirurgiche per la CRS ed entrambe le procedure hanno prove non randomizzate a sostegno dei loro effetti benefici in questa popolazione di pazienti: (1) Settoplastica da sola (es. correggendo solo il setto deviato e non dissecando nei seni paranasali) e (2) Chirurgia endoscopica del seno (ESS) insieme a una settoplastica (es. correzione della deviazione settale e apertura dei seni paranasali). Con un costo sanitario diretto stimato superiore a 100 milioni di dollari spesi in chirurgia sinonasale in Canada per la gestione della CRS, l'ottimizzazione dell'allocazione delle scarse risorse chirurgiche verso interventi con il beneficio più comprovato comporterebbe miglioramenti significativi sia nella qualità che nel valore dell'assistenza ai pazienti .

Nel 2005, uno studio prospettico non randomizzato ha confrontato la sola settoplastica con la settoplastica più ESS. Hanno dimostrato che la settoplastica da sola aveva un tasso di successo soggettivo del 93% per i pazienti con CRS, che non era diverso dal tasso di successo dell'88% di ESS più settoplastica. Sebbene questo studio abbia fornito alcune informazioni su questo argomento, è stato limitato dalla mancanza di randomizzazione, dalla mancanza di rigorosi criteri di inclusione per la CRS refrattaria e dalla mancanza di utilizzo di una misura di esito validata riferita dal paziente. Dal 2004, ci sono stati diversi studi prospettici osservazionali di coorte che hanno valutato il ruolo dell'ESS nei pazienti con CRS refrattaria. Nel complesso, i risultati di questi studi suggeriscono che l'ESS fornisce migliori risultati riferiti dai pazienti e risultati oggettivi. Tuttavia, nonostante le eccellenti prove osservazionali a sostegno sia della settoplastica che dell'ESS, non c'è mai stato un robusto studio randomizzato controllato (RCT) per dimostrare un ulteriore beneficio dell'ESS rispetto alla sola settoplastica per i pazienti con CRS.

Nella pratica del mondo reale, l'ESS viene comunemente eseguito in combinazione con la settoplastica nonostante la mancanza di un RCT. La mancanza di prove di livello 1 continua a sollevare interrogativi sulla reale efficacia e adeguatezza dell'ESS per i pazienti con CRS rispetto alla sola esecuzione di una settoplastica. Questa attuale lacuna nella letteratura fornisce un forte incentivo a valutare il ruolo di ESS utilizzando un disegno RCT ed è l'impulso alla base di questo progetto di ricerca.