Endoskopisk sinuskirurgi for refraktær kronisk bihulebetændelse

Kronisk bihulebetændelse, officielt kendt som kronisk rhinosinusitis (CRS), er en almindelig, men underkendt kronisk inflammatorisk sygdom i de paranasale bihuler, der påvirker cirka 5 % af den canadiske befolkning. Bortset fra at få et ry for dets skadelige virkninger på patientens livskvalitet (QoL) og daglig produktivitet, er CRS forbundet med et livslangt medicinsk og kirurgisk ressourceforbrug, hvilket resulterer i betydelige sundhedsudgifter. De anslåede direkte omkostninger ved CRS for det canadiske sundhedssystem er $990 millioner om året, hvilket kan sammenlignes med de årlige direkte omkostninger ved astma. Den store økonomiske byrde af kronisk bihulebetændelse giver et stærkt incitament til at forbedre både kvaliteten og værdien af ​​behandlingen for denne kroniske inflammatoriske sygdom.

Selvom ætiologien af ​​CRS betragtes som multifaktoriel uden en enkelt samlende faktor, har adskillige undersøgelser undersøgt rollen af ​​en septumafvigelse som en disponerende faktor for CRS. En systematisk gennemgang og meta-analyse kvantificerede resultaterne og konkluderede, at der var statistisk evidens for sammenhængen mellem CRS og septal deviation, især dem med en septal deviation vinkel > 10 grader. Den kliniske relevans af septumafvigelse som en ætiologisk faktor for CRS er dog stadig ukendt.

Baseret på flere nyere evidensbaserede retningslinjer kan sinonasal 'kirurgi' overvejes til patienter med medicinsk refraktær CRS som defineret ved at have vedvarende symptomer på trods af minimum 3 måneder med topisk sinonasal kortikosteroidbehandling sammen med et minimum af 7-dages forløb med systemisk kortikosteroid +/- 2-ugers kur med bredspektret antibiotika. Det vigtige spørgsmål står tilbage, hvad er den mest passende kirurgiske indgreb for patienter med refraktær CRS? I øjeblikket er der to kirurgiske muligheder for CRS, og begge procedurer har ikke-randomiseret bevis for at understøtte deres gavnlige virkninger i denne patientpopulation: (1) Septoplastik alene (dvs. kun at korrigere den afvigede septum og ikke dissekere ind i de paranasale bihuler), og (2) endoskopisk sinuskirurgi (ESS) sammen med en septoplastik (dvs. korrigere septumafvigelsen og åbne de paranasale bihuler). Med en estimeret direkte sundhedsudgift på over 100 millioner USD brugt på sinonasal kirurgi i Canada til håndtering af CRS, vil optimering af allokeringen af ​​knappe kirurgiske ressourcer til interventioner med den mest dokumenterede fordel resultere i betydelige forbedringer i både kvaliteten og værdien af ​​pleje for patienterne .

I 2005 sammenlignede en prospektiv ikke-randomiseret undersøgelse septoplastik alene med septoplastik plus ESS. De viste, at septoplastik alene havde en subjektiv succesrate på 93 % for patienter med CRS, som ikke var anderledes end 88 % succesraten for ESS plus septoplastik. Selvom denne undersøgelse har givet en vis indsigt i dette emne, var den begrænset af manglen på randomisering, manglen på strenge inklusionskriterier for refraktær CRS og manglen på brug af et valideret patientrapporteret resultatmål. Siden 2004 har der været adskillige prospektive observationelle kohortestudier, der evaluerer ESS's rolle hos patienter med refraktær CRS. Samlet set tyder resultaterne fra disse undersøgelser på, at ESS giver forbedrede patientrapporterede resultater og objektive resultater. På trods af fremragende observationsbevis, der understøtter både septoplastik og ESS, har der aldrig været et robust randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) for at bevise yderligere fordele ved ESS sammenlignet med septoplastik alene for patienter med CRS.

I praksis i den virkelige verden udføres ESS almindeligvis i kombination med septoplastik på trods af manglen på en RCT. Manglen på niveau-1-evidens rejser fortsat spørgsmål vedrørende den sande effektivitet og hensigtsmæssighed af ESS for patienter med CRS i modsætning til blot at udføre en septoplastik alene. Dette nuværende hul i litteraturen giver et stærkt incitament til at evaluere ESS's rolle ved hjælp af et RCT-design og er drivkraften bag dette forskningsprojekt.