Klinická epidemiologie hospitalizovaných případů horečky dengue v Malajsii

Infekce horečkou dengue se od konce 70. let 20. století po úspěšných programech eradikace komárů Aedes, kteří přenášejí horečku dengue v Latinské Americe ve 40. letech 20. století, znovu objevila a rozšířila se celosvětově. Světová zdravotnická organizace (WHO) ji označila za nejrychleji se šířící virové onemocnění přenášené komáry, které postihuje více než 2,5 miliardy lidí žijících v subtropických a tropických oblastech. Přibližně 75 % současného celosvětového zatížení onemocněním horečka dengue pochází od populace žijící v regionech jihovýchodní Asie a západního Pacifiku, což následně vedlo k vytvoření strategického plánu pro asijsko-pacifický region (2008–2015) a nedávné globální strategie pro prevenci a kontrolu (2012–2020) ke snížení zátěže dengue.

Malajsie je hyperendemická se všemi čtyřmi sérotypy viru dengue v oběhu a zodpovědná za eskalující počet případů v průběhu let. Počet hlášených případů horečky dengue v Malajsii se čtyřnásobně zvýšil ze 44,3 na 100 000 obyvatel v roce 1999 na 181 na 100 000 v roce 2007; se zvýšeným počtem úmrtí na horečku dengue v dospělé populaci od roku 2002. Nejhorší je, že k 28. únoru 2015 je v Malajsii hlášeno 62 sekundárních úmrtí na infekci horečkou dengue; a celkový počet případů horečky dengue hlášených ve stejném období byl 23 966, což je o 46 % více než ve stejném vykazovaném období roku 2014.

WHO v roce 2009 revidovala klasifikaci horečky dengue, která se ukázala být citlivější než klasifikační systém WHO z roku 1997 při předpovídání závažnosti horečky dengue. Podle této klasifikace WHO z roku 2009 se infekce dengue nyní dělí na dengue, horečku dengue s varovnými příznaky a těžkou horečku dengue. Mezi navrhované varovné příznaky patří bolest nebo citlivost břicha, přetrvávající zvracení, klinická akumulace tekutin, slizniční krvácení, letargie nebo neklid, zvětšení jater > 2 cm, zvýšení hematokritu současně s rychlým poklesem počtu krevních destiček. Těžká horečka dengue je pak definována jako infekce dengue se závažným únikem plazmy se šokem, těžkým krvácením nebo těžkým postižením orgánů.

Ačkoli se velký počet pacientů může zotavit z tohoto samoomezujícího onemocnění, u malé části může dojít k rozvoji závažných projevů dengue, což vyžaduje přijetí na jednotku intenzivní péče (JIP) za účelem bližšího sledování a intervence. Progrese do závažných klinických projevů je však obvykle nepředvídatelná. Včasná identifikace příznaků, které mohou předpovídat závažnou horečku dengue, může zachránit životy tím, že usnadní včasné zahájení intervencí a časté sledování. Epidemie horečky dengue v Malajsii vedou k silné poptávce po nemocničních lůžkách a pracovní síle a způsobují velké veřejné i soukromé náklady na hospitalizaci. Proto je klíčové určit prediktivní nástroje, které mohou pomoci rozdělit pacienty na pacienty, u kterých je nejméně as největší pravděpodobností vznik komplikací, aby bylo možné lépe alokovat omezené zdroje zdravotní péče.

Bylo provedeno několik studií k ověření užitečnosti navrhovaných varovných příznaků podle klasifikace horečky dengue WHO 2009, ale výsledky se liší a žádná z těchto studií není prováděna v našem místním prostředí. Přestože byl virus dengue identifikován již tolik let a bylo provedeno mnoho výzkumných prací, bylo prokázáno, že stále existuje mnoho aspektů, u kterých si touto nemocí nejsme příliš jisti. Více se to zmátlo s náhlým nárůstem případů horečky dengue a případů úmrtnosti na horečku dengue od loňského roku. Cílem této studie je proto nahlédnout do klinického průběhu hospitalizovaných případů horečky dengue v Malajsii. To nám pak umožní přiblížit se na konkrétní oblast pro další budoucí výzkumnou práci.

Obecný cíl:

Studovat klinický průběh hospitalizovaných případů horečky dengue v Malajsii v letech 2009 až 2015.

Konkrétní cíle jsou:

1. Popište charakteristiky pacientů hospitalizovaných pro horečku dengue
2. Popište klinický obraz pacientů hospitalizovaných pro horečku dengue
3. Ověřte diagnózu hlášených případů horečky dengue
4. Popište spektrum závažnosti onemocnění u pacientů hospitalizovaných pro horečku dengue
5. Popište péči o pacienty hospitalizované pro horečku dengue včetně péče na JIP
6. Popište prognózu pacientů hospitalizovaných pro horečku dengue
7. Odhadněte využití zdrojů a náklady na péči o pacienty hospitalizované pro horečku dengue
8. Odhadněte výsledek úmrtnosti pacientů hospitalizovaných pro horečku dengue

Půjde o multicentrickou observační kohortovou studii určenou ke zkoumání klinického průběhu pacientů hospitalizovaných pro infekci dengue v Malajsii. Tato studie bude probíhat ve 2 fázích po dobu 6 měsíců. Data budou načtena zpětně v obou fázích.

V 1. fázi bude odebrán vzorek případů horečky dengue, kteří navštívili praktického lékaře nebo byli hospitalizováni v letech 2009 až 2015 pomocí PIK a databáze pojistných událostí zdravotního pojištění jako rámce výběru. Každá nemocnice dostane seznam případů horečky dengue a místní koordinátor z příslušného nemocničního Centra klinického výzkumu (CRC) bude sledovat lékařské záznamy všech těchto případů horečky dengue. Jakmile budou vysledovány záznamy o všech případech horečky dengue, dva vyškolení výzkumní asistenti odcestují do nemocnice, aby získali základní klinická data o sociální demografii, prezentaci a stavu propuštění pomocí formuláře A zprávy o případu. Všechna data shromážděná ve fázi 1 budou být kategorizován jako základní klinický soubor.

Ve 2. fázi se pohodlně odebere podskupina základního klinického souboru. Do studie 2. fáze budou zahrnuty pouze případy, které byly pozitivně testovány na nestrukturální protein 1 dengue (NS1), imunoglobulin-M (IgM) nebo imunoglobulin-G s vysokým titrem (IgG). Podrobnější klinická data podmnožiny budou shromažďována výzkumnými asistenty na místě. Všechna komorbidita, sériová klinická a laboratorní data, údaje o průběhu a léčbě v nemocnici a údaje o přijetí na jednotku intenzivní péče (JIP) budou extrahovány ze zdravotní dokumentace s formulářem B kazuistiky. Všechny proměnné/data ve formuláři kazuistiky jsou definovány v příloze I. Všechna data shromážděná ve fázi 1 a 2 budou poté sestavena a analyzována pomocí softwaru Stata verze 10.0.

V této studii bude přijata klasifikace WHO 2009. Podle kritérií WHO 2009 je pravděpodobná horečka dengue definována jako horečka a dva z následujících: nevolnost nebo zvracení, vyrážka, bolesti a bolesti, leukopenie a jakékoli varovné příznaky. Varovnými příznaky jsou bolest nebo citlivost břicha, přetrvávající zvracení, klinická akumulace tekutin, slizniční krvácení, letargie nebo neklid, hepatomegalie a změny hematokritu ≥ 20 % souběžně s trombocyty < 50 000 ve stejný den. Těžká horečka dengue je přítomna, pokud je splněno některé z následujících kritérií:

I) Únik plazmy prokázaný změnou hematokritu o ≥ 20 %, pleurálním výpotkem nebo ascitem nebo hypoproteinémií, což vede k:

• šokový syndrom dengue (tachykardie, studené a vlhké končetiny, doba naplnění kapilár delší než 3 sekundy, slabý nebo nedetekovatelný puls, úzký pulsový tlak ≤20 mmHg nebo systolický krevní tlak <90 milimetrů rtuťového sloupce (mmHg) nebo nezaznamenatelný krevní tlak); nebo
• Hromadění tekutin s respirační tísní (dechová frekvence ≥ 30/min, saturace kyslíkem ≤ 92 % vzduchem v místnosti nebo mechanická ventilace) II) Závažné krvácení projevující se jako gastrointestinální krvácení nebo menoragie nebo požadavek na transfuzi červených krvinek nebo plné krve.

III) Těžké postižení orgánů takto:

• Sérový alanin nebo aspartáttransamináza ≥1000 jednotek/l;
• Zhoršené vědomí;
• Akutní poškození ledvin definované jako sérový kreatinin > dvojnásobek horní hranice normy;
• Myokarditida nebo encefalopatie/encefalitida