La epidemiología clínica de los casos de dengue hospitalizados en Malasia

La infección por dengue ha resurgido y diseminado a nivel mundial desde finales de la década de 1970 después de programas exitosos de erradicación del mosquito Aedes vector del dengue en América Latina en la década de 1940. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la ha identificado como la enfermedad viral transmitida por mosquitos de más rápida propagación, que afecta a más de 2.500 millones de personas que viven en las regiones subtropicales y tropicales. Aproximadamente el 75% de la carga mundial actual de la enfermedad del dengue proviene de la población que reside en las regiones del Sudeste Asiático y el Pacífico Occidental, lo que posteriormente condujo a la formación del Plan Estratégico del Dengue de Asia Pacífico (2008-2015) y la reciente Estrategia Global para la Prevención y el Control. (2012-2020) para reducir la carga del dengue.

Malasia es hiperendémica con los cuatro serotipos del virus del dengue circulando y es responsable del número creciente de casos a lo largo de los años. El número de casos de dengue notificados en Malasia se ha cuadriplicado de 44,3 por 100.000 habitantes en 1999 a 181 por 100.000 en 2007; con un aumento en las muertes por dengue en la población adulta desde 2002. Peor aún, al 28 de febrero de 2015, se han notificado 62 muertes secundarias a la infección por dengue en Malasia; y el número total de casos de dengue notificados en el mismo período fue de 23.966, un 46% superior al mismo período de notificación de 2014.

La OMS revisó la clasificación del dengue en 2009, que demostró ser más sensible que el sistema de clasificación de la OMS de 1997 para predecir la gravedad del dengue. Según esta clasificación de la OMS de 2009, la infección por dengue ahora se clasifica en dengue, dengue con signos de alarma y dengue grave. Los signos de advertencia propuestos incluyen dolor o sensibilidad abdominal, vómitos persistentes, acumulación clínica de líquido, sangrado de las mucosas, letargo o inquietud, agrandamiento del hígado > 2 cm, aumento del hematocrito junto con una rápida disminución del recuento de plaquetas. El dengue grave se define entonces como una infección por dengue con pérdida grave de plasma con shock, hemorragia grave o afectación orgánica grave.

Aunque un gran número de pacientes puede recuperarse de esta enfermedad autolimitada, una pequeña proporción puede progresar y desarrollar manifestaciones graves de dengue, lo que requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para un control e intervención más estrechos. Sin embargo, la progresión a manifestaciones clínicas graves suele ser impredecible. La identificación temprana de signos que pueden predecir el dengue grave puede salvar vidas al facilitar el inicio temprano de intervenciones y el monitoreo frecuente. Las epidemias de dengue en Malasia conducen a una fuerte demanda de camas de hospital y mano de obra, e infligen grandes costos de hospitalización públicos y privados. Por lo tanto, es crucial determinar herramientas predictivas que puedan ayudar a clasificar a los pacientes en aquellos que tienen menos y más probabilidades de desarrollar complicaciones para una mejor asignación de los limitados recursos de atención médica.

Se han realizado algunos estudios para validar la utilidad de las señales de advertencia propuestas por la clasificación del dengue de la OMS de 2009, pero los resultados varían y ninguno de estos estudios se lleva a cabo en nuestro entorno local. Aunque el virus del dengue se ha identificado durante tantos años y se ha realizado un gran trabajo de investigación, se comprobó que todavía hay muchos aspectos de los que no estamos muy seguros sobre la enfermedad. Se confundió más con el aumento repentino de casos de dengue y casos de mortalidad por dengue desde el año pasado. Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo analizar el curso clínico de los casos de dengue hospitalizados en Malasia. Luego nos permitirá acercarnos al área específica para más trabajos de investigación futuros.

Objetivo general:

Estudiar el curso clínico de los casos de dengue hospitalizados en Malasia desde el año 2009 hasta el 2015.

Los objetivos específicos son:

1. Describir las características de los pacientes hospitalizados por dengue
2. Describir la presentación clínica de los pacientes hospitalizados por dengue.
3. Verificar el diagnóstico de los casos de dengue notificados
4. Describir el espectro de gravedad de la enfermedad entre los pacientes hospitalizados por dengue
5. Describir el manejo de los pacientes hospitalizados por dengue, incluida la atención en la UCI
6. Describir el pronóstico de los pacientes hospitalizados por dengue
7. Estimar la utilización de recursos y el costo de atención de pacientes hospitalizados por dengue
8. Estimar el desenlace de mortalidad de los pacientes hospitalizados por dengue

Este será un estudio de cohorte observacional multicéntrico diseñado para investigar el curso clínico de los pacientes hospitalizados por infección de dengue en Malasia. Este estudio se llevará a cabo en 2 etapas con una duración de 6 meses. Los datos se recuperarán retrospectivamente en ambas etapas.

En la Etapa 1, se muestreará una muestra de casos de dengue que visitaron al médico general o que estuvieron hospitalizados desde el año 2009 hasta el 2015 utilizando PIK y la base de datos de reclamos de seguros de salud como marco de muestreo. Cada hospital recibirá una lista de los casos de dengue y el coordinador local del Centro de Investigación Clínica (CRC) del hospital respectivo rastreará los registros médicos de todos estos casos de dengue. Una vez que se rastrean las notas de caso de todos los casos de dengue, dos asistentes de investigación capacitados viajarán al hospital para extraer los datos clínicos básicos sobre demografía social, presentación y estado de alta utilizando el formulario de informe de caso A. Todos los datos recopilados en la fase 1 se catalogarse como conjunto clínico básico.

En la Etapa 2, se muestreará convenientemente un subconjunto del conjunto clínico básico. Solo los casos que dieron positivo por proteína no estructural 1 del dengue (NS1), inmunoglobulina-M (IgM) o inmunoglobulina-G (IgG) de alto título se incluirán en el estudio de la etapa 2. Los asistentes de investigación en el sitio recopilarán datos de subconjuntos clínicos más detallados. Toda la comorbilidad, los datos clínicos y de laboratorio seriados, los datos del curso y tratamiento en el hospital y los datos de admisión en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se extraerán de los registros médicos con el formulario de informe de caso B. Todas las variables/datos en el formulario de informe de caso están definidos en el Apéndice I. Todos los datos recolectados en las Etapas 1 y 2 serán luego compilados y analizados con el software Stata Versión 10.0.

En este estudio se adoptará la clasificación de la OMS de 2009. Según los criterios de la OMS de 2009, el dengue probable se define como fiebre y dos de los siguientes: náuseas o vómitos, sarpullido, molestias y dolor, leucopenia y cualquier signo de alarma. Los signos de advertencia son dolor o sensibilidad abdominal, vómitos persistentes, acumulación clínica de líquido, sangrado de las mucosas, letargo o inquietud, hepatomegalia y cambios en el hematocrito ≥20 % concurrentes con plaquetas <50 000 en el mismo día. El dengue grave está presente si se cumple alguno de los siguientes criterios:

I) Fuga de plasma evidenciada por un cambio de hematocrito de ≥20%, derrame pleural o ascitis, o hipoproteinemia, que conduce a:

• Síndrome de shock por dengue (taquicardia, extremidades frías y húmedas, tiempo de llenado capilar superior a 3 segundos, pulso débil o indetectable, presión de pulso estrecha ≤20 mmHg o presión arterial sistólica <90 milímetros de mercurio (mmHg) o presión arterial no registrable); o
• Acumulación de líquidos con dificultad respiratoria (frecuencia respiratoria ≥30/minuto, saturación de oxígeno ≤92% con aire ambiente o ventilación mecánica) II) Sangrado grave que se manifiesta como sangrado gastrointestinal o menorragia, o necesidad de transfusión de glóbulos rojos concentrados o sangre completa.

III) Compromiso orgánico grave de la siguiente manera:

• Alanina sérica o aspartato transaminasa ≥1000 unidades/L;
• Alteración de la conciencia;
• Insuficiencia renal aguda definida como creatinina sérica > dos veces el límite superior de lo normal;
• Miocarditis o encefalopatía/encefalitis